Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Hutang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
No KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan kepada Saudara Wagisun. Bahwa saya bersedia melunasi
kekurangan hutang kepada Saudara Wagisun.

Adapun hutang yang harus saya bayar adalah sebesar ................................... Dan saya bersedia
membayar lunas jumlah tersebut diatas selambat lambatnya pada
hari.............Tanggal..............Bulan...................Tahun.................... Apabila saya tidak
memenuhi kewajiban saya tersebut diatas maka saya bersedia dilaporkan kepada pihak yang
berwajib dan bersedia dituntut dimuka hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dalam keadaan sadar
serta tidak ada tekanan dari pihak manapun.

Jakarta,2Mei2015
Hormat Saya
(Nama si penghutang)