Anda di halaman 1dari 1

Nomor : Pundong, 5 Januari 2017

Lamp. : -
Hal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Kepada Yth.
Parkir Khusus Bupati Bantul
Cq. Kepala Dinas Perhubungan
Kabupaten Bantul
Di Bantul

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Wagiran
Tempat / tanggal lahir : Bantul, 19 Maret 1972
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMEA
Alamat : Panjang, Panjangrejo, Pundong, Bantul
Nomor Telephone :-

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati Bantul cq. Kepala Dinas
Perhubungan Kabupaten Bantul untuk menyelenggarakan dan mengelola parkir serta
sanggup mentaati peraturan yang berlaku, yang berlokasi di Puskesmas Pundong
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
3. Denah Lokasi parkir
4. Rekomendasi dari Kepala Kantor/Dinas/Instansi

Demikian permohonan kami, atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima
kasih.

Pemohon

Wagiran

Anda mungkin juga menyukai