Surabaya, 14 Juli 2020

Nomor : 001/KSL-IPTP/VII/2020 Kepada

Perihal : Permohonan Izin Yth. Kepala Dinas Perhubungan
Penyelenggaraan Tempat Parkir Kota Surabaya
di –
SURABAYA

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Perhubungan Kota
Surabaya untuk dapatnya diberikan izin penyelenggaraan tempat parkir.
Sebagai kelengkapan administrasi bersama ini kami lampirkan beberapa persyaratan
yang dibutuhkan dan kami sanggup senantiasa mentaati peraturan dan ketentuan yang
berlaku.
Demikian untuk menjadikan periksa.

HormatKami,

SOEGWANTO
 DATA PERUSAHAAN / PERMOHONAN IZIN
PENYELENGGARAAN TEMPAT PARKIR
Nama Pemilik / Pemohon : Soegwanto
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Raya Gubeng No. 100 Surabaya
1 Jabatan : Direktur
. Nomor Telepon / HP : 0878 5373 7166
Nomor Faximile : -
Alamat Email : -
Nama Perusahaan : PT. Kayan Sukses Lestari
Alamat Perusahaan : Jl. Basuki Rachmat No. 63 – 65 Surabaya
Nomor Telepon : (031) 535 4899
2
Badan Hukum : Perseroan Terbatas
.
Jenis Usaha : Rael estate yang dimiliki sendiri/ disewa
Nomor Faximile : -
Alamat Email : kayansukseslestari@gmail.com
Lokasi Parkir : Gedung Menara Standard Chartered Surabaya
3 Jalan : Jl. Basuki Rachmat No. 63 – 65 Surabaya
. Kelurahan : Embong Kaliasain
Kecamatan : Genteng
4
Luas Bangunan : Gedung ± 4133,21 m2
.
5
Luas Lahan / Lokasi : Halaman ± 1257,15 m2 ; / Gedung ± 3270,21 m2
.
Daya Tampung Pakir (Statis)
6
Halaman (SRP)
. : Roda 2 : 0 kendaraan ; Roda 4/lebih : 20 kendaraan
Gedung (SRP)
: Roda 2 : 15 kendaraan ; Roda 4/lebih : 20 kendaraan
7
Jam Kegiatan Parkir : Jam 08.00 sampai dengan 16.30 WIB
.
8
Jumlah Petugas Parkir : 2 Orang
.
9  Memungut Sewa Parkir
Keterangan Sewa Parkir :
.  Tidak Memungut Sewa Parkir
Lampiran yang haris disertakan :
 Pas Foto 3 x 4 sebanyak 4 lembar
 Fotocopy KTP pemohon
 Fotocopy IMB dan gambar
 Fotocopy akte pendirian (bagi yang berbentuk badan hokum)
 Luas bangunan lebih dari 500 m2 ( Harus melampirkan Izin Andalalin )
 Surat jaminan asuransi dari perusahaan asuransi untuk menanggung kerusakan dan
kehilangan kendaraan
 Surat izin Penyelenggaraan Parkir yang telah habis masa berlakunya (bila perpanjangan)
 Fotocopy NPWD / NPWP
 Fotocopy bukti kepemilikan / penguasaan persil / bangunan / tanah
 Fotocopy surat izin tempat usaha / gangguan
 Fotocopy surat setoran pajak parkir (bila perpanjangan)
 Gambar denah tempat parkir
 Daftar nama petugas parkir
 Surat kuasa asli (bila dikuasakan ke orang lain dengan bermaterai cukup)
 Bukti pembayaran denda apabila pernah mendapatkan sanksi administrasi
 DAFTAR NAMA PETUGAS PARKIR

NO. NAMA ALAMAT KETERANGAN

Dusun Gluguh I, Palengaan Laok,
1. Abu Siri
Palengaan
Jl. Nanas RT.01 / RW.03, Dermo,
2. Muhammad Mustofa
Bangil

Surabaya, 14 Juli 2020

Pemohon,

SOEGWANTO
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik / Pemohon : Soegwanto
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Raya Gubeng No. 100 Surabaya
Jabatan : Direktur
 Nomor Telepon / HP :-
Alamat Email :-

Bertindak untuk dan atas nama (apabila berbentuk Surabaya, 14 Juli 2020
badan usaha) Yang membuat pernyataan,
Nama Perusahaan : PT. Kayan Sukses
Lestari
Materai
Alamat Perusahaan : Jl. Basuki Rachmat
Rp 6.000
No 63 -65 Surabaya
Nomor Perusahaan :
Nomor Telepon : (031) 5353 4899 SOEGWANTO
Nomor Faximile :-
Alamat Email : kayansukseslestari@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan izin penyelenggaraan tempat parkir :
Alamat Tempat Usaha : Jl. Basuki Rachmat No. 63 – 65 Surabaya
Kelurahan : Embong Kaliasin
Kecamatan : Genteng
Adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak sah,
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi pembatalan surat izin
penyelenggaraan tempat parkir dan sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen ini saya buat dengan
sesungguhnya.