Contoh Surat Pernyataan Bersalah (Kosongan)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama:
Tepat & tanggal lahir:
Alamat lengkap:
N° KTP:
N° Telpon:

Menyatakan sesungguhnya bahwa saya telah melakukan kesalahan berikut:

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Pada hari …, tanggal/bulan/tahun …, di …

Saya mengaku bersalah dan berjanji tidak akan melakukan kembali kesalahan tersebut. Apabila
dikemudian hari saya melakukan kesalahan, maka saya akan bersedia dan menerima tanpa
mempersulit pihak siapun untuk mengambil tindakan kepada saya, yang sesuai dengan peraturan /
hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari siapapun.

Kota, Hari/tanggal/bulan/tahun

Tanda tangan Anda

(Nama Lengkap)

Saksi 1

Tanda tangan Saksi 1

(Nama Lengkap)
N° KTP

Saksi 2

Tanda tangan Saksi 2

(Nama Lengkap)
N° KTP
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama:
Tepat & tanggal lahir:
Alamat lengkap:
N° KTP:
N° Telpon:
Menyatakan sesungguhnya bahwa saya telah berbohong kepada ………………..
Tentang kebohogan ………………..
Dengan bukti ………………..
Nama lengkap penemu bukti ………………..
Saksi 1 penemu bukti ………………..
Saksi 2 penemu bukti ………………..
Pada hari …, tanggal/bulan/tahun …, di …

Saya mengaku bersalah dan berjanji tidak akan melakukan kembali kesalahan tersebut. Apabila
dikemudian hari saya melakukan kesalahan, maka saya akan bersedia dan menerima tanpa
mempersulit pihak siapun untuk mengambil tindakan kepada saya, yang sesuai dengan peraturan /
hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari siapapun.

Kota, Hari/tanggal/bulan/tahun

Tanda tangan Anda

(Nama Lengkap)

Saksi 1
Tanda tangan Saksi 1
(Nama Lengkap)
N° KTP

Saksi 2

Tanda tangan Saksi 2

(Nama Lengkap)
N° KTP