SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG JAMINAN

Pada hari ini Rabu Tanggal Lima Bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini setuju mengadakan perjanjian Utang Piutang yaitu :

1. Nama : SOBRI
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Ciberes Desa Waylima Kecamatan Gedongtataan Kab Pesawaran
(untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA )
2. Nama : Hj, SUGIATI
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Sepakat Desa Sukadadi Kecamatan Gedongtataan Kab Pesawaran
(untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA )

Maka melalui surat pernyataan ini telah disetujui oleh kedua belah pihak dan ketentuan-ketentuan
sebagaimana tercantum di bawaah ini :

1. PIHAK PERTAMA telah menerima uang dan barang sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta
rupiah ) dari PIHAK KEDUA yang mana uang dan barang tersebut adalah hutang atau
pinjaman.
2. PIHAK PERTAMA menyatakan bersedia memberikan barang jaminan Tanah/Kebun di Talang
Pagar Gunung Padang Cermin seluas ± 1,5 Hektar, sebagai alat pembayaran hutang yang
nilainya dianggap sama dengan uang pinjaman kepada PIHAK KEDUA.
3. Dengan ditandatanganinya surat pernyataan ini, maka PIHAK KEDUA memiliki hak penuh
atas barang jaminan Tanah/Kebun yang telah tercantum di atas, b aik untuk dimiliki pribadi
maupun untuk dijual kepada orang lain dan hutang PIHAK PERTAMA dinyatakan lunas.
4. Surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak secara sadar dan
tanpa tekanan dari pihak menapun di Dusun Sepakat pada hari, tanggal dan bulan sepert
tersebut di atas.

Demikianlah surat perjanjian utang piutang ini dibuat bersama di depan saksi-saksi, dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani dan untuk dijadikan sebagai pegangan hukum bagi masing-
masing pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SOBRI Hj. SUGIATI

SAKSI PIHAK PERTAMA SAKSI PIHAK KEDUA

1. KUSRIN ……………………………. 1. SURASNO ………………………………….

2. SUPRI ……………………………. 2. FANTRI SUHANTORO ………………..
3. ARSAN ……………………………