SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HAK BERSAMA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : USMAN Bin SAMSU. HS

Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Danau Sipin RT. 32 Kel. Legok

Dengan pikiran yang sehat dan tidak dipengaruhi oleh pihak manapun bahwa
kami Ahli waris dari ......................... berdasarkan Surat Keterangan Ahli waris
tanggal ............................ mengakui dan menyetujui bidang tanah warisan dari
almarhum orang tua kami yang terletak di Kelurahan
......................Kecamatan..................seluas ± .............. m² kami berikan haknya
kepada saudara kandung kami yang bernama ...........................ISMAIL Bin
SAMSU. HS.

Dengan batas – batas sebagai berikut :

- Sebelah Utara berbatas dengan ........................ Halil

- Sebelah Timur berbatas dengan ........................Danau Sipin
- Sebelah Selatan berbatas dengan ........................ Marzuan
- Sebelah Barat berbatas dengan .........................Jalna

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan akal sehat dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun juga dan kami tidak akan menuntur dikemudian
hari.

Jambi,

1. SUMIATI Binti SAMSU. ____________

Saksi saki
1

Mengetahui :
Lurah ..................Legok

CONTOHNYO