SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH DAN TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..........................................
Umur : .......... tahun
Pekerjaan : ..........................................
No KTP : ..........................................
Alamat : ...........................................................................
...........................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa kami dengan itikad baik menguasai sebidang tanah yag terletak di :

- Provinsi : Jawa Barat

- Kabupaten : Garut
- Kecamatan : …………………………………..
- Desa/Kelurahan : …………………………………..
- Blok/Jalan : …………………………………..
- Luas : ………. M2

Batas-batas tanah :

- Utara : …………………………………….
- Timur : …………………………………….
- Selatan : …………………………………….
- Barat : …………………………………….

Bahwa bidang tanah tersebut kami kuasai secara terus menerus, tidak dalam keadaan sengketa baik
haknya maupun batas-batasnya, tidak menjadi jaminan Bank Pemerintah maupun Bank Swasta,
bukan aset pemerintah/pemerintah daerah, tidak berada dalam kawasan hutan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, maka kami tanpa melibatkan pihak lain bersedia dituntut berdasarkan
hukum yang berlaku.

……………., ………………………….
Yang Membuat Pernyataan

………………………………..