SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Tmpt/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa nama yang tertera di :

1. ……………..………………..……………… (nama : ……………………...………………….)
2. ……………..………………..……………… (nama : ……………………...………………….)
3. ……………..………………..……………… (nama : ……………………...………………….)
4. ……………..………………..……………… (nama : ……………………...………………….)
adalah orang yang sama / menunjuk pada 1 (satu) orang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang
berlaku dan tidak melibatkan Pihak manapun.

Surat pernyataan ini digunakan untuk kelengkapan administrasi ………………………….

Jakarta, ……………………… 20…..

Materai 6.000

………………………….