SURAT PERNYATAAN

TIDAK KEBERATAN NUMPANG KK

(Pasal 12 ayat (5) PMDN Nomor 108 Tahun 2019)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
No. KK : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Selaku Kepala Keluarga, dengan ini menyatakan tidak keberatan dalam Kartu Keluarga saya
dimasukan orang tersebut di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Tempat dan Tgl. lahir : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Apabila terdapat kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Garut, .................................. 20 ....

Saya yang menyatakan,

…………………………………….