SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : ………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya telah menikah secaram agama
dengan………………………...…. Dan mempunyai ……… (….) Anak yang bernama
…………………………… dan ………………………… dan saya sudah bercerai secara agama / ditinggal
kan suami saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya guna melengkapi
persyaratan Pernikahan Saya, dan apabila kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar
maka saya bersedia bertanggung jawab menurut hukum yang berlaku dan tidak akan
melibatkan pihak manapun.

Jakarta, ........................20....
Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan

1. …………………………......... (……………………..) Meterai

2. …………………………......... (……………………..) Rp. 10.000

(……………………………..…………)