Nama :
…………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir :
…………………………………………………………………………….
Nomor KTP :
…………………………………………………………………………….
Alamat :
…………………………………………………………………………….
:
…………………………………………………………………
………….
:
…………………………………………………………………
………….
Nama Fasyankes :
…………………………………………………………………………….
(RS/Klinik/Puskesmas dll)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tangerang,……………………………
…
Pemohon
(…………………………………………
….)