Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi
di......................................... pada tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia : 1. Tidak meninggalkan puskesmas/fasyankes selama survei akreditasi berlangsung. 2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas/Fasyankes Primer.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei
akreditasi Puskesmas/Fasyankes Primer.
................................,........................... Kepala Puskesmas/Fasyankes Primer