Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi


di.........................................
pada
tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan puskesmas/fasyankes selama survei akreditasi
berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei
akreditasi Puskesmas/Fasyankes Primer.

Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei


akreditasi Puskesmas/Fasyankes Primer.

................................,...........................
Kepala Puskesmas/Fasyankes Primer

.............................................................................

Anda mungkin juga menyukai