KOP Klinik

PERNYATAAN
KEPALA KLINIK………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di.........................
................ pada t a n g g a l ..............................sampai d e n g a n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dan
menyatakan bersedia:
1. Tidak meninggalkan Klinik selama survei akreditasi berlangsung.,
2. Memberikan akses ke rekam medis serta sarana prasarana klinik untuk keperluan survei
akreditasi Klinik.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Klinik Pratama.

................................,...........................
Kepala Klinik ................................................

………………………………………