BUKU PUTIH

KEWENANGAN KLINIS
INSTALASI SANITARIAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAMROLE
 DAFTAR ISI

Daftar Halaman

Daftar Isi ...................................................................................................................... 1

Kata Pengantar ............................................................................................................ 2

Sambutan Direktur ...................................................................................................... 3

Kewenangan Klinis RSUD Namrole………............................................................... 4

Form Permohonan Penugasan Klinis ......................................................................... 25

Form Usulan Kredensial Sanitarian ............................................................................ 26

Form Rekomendasi ke Direktur ................................................................................ 28

Form Kredensial Sanitarian ........................................................................................ 29

Form Surat penugasan Klinik (Clinical Previlage) ................................................... 31

Standar Prosedur Operasional Kewenangan Klinis ................................................... 32

Penutup ...................................................................................................................... 33
 KATA PENGANTAR

Dalam memberikan pelayanan kesehatan lingkungan kepada pasien, seluruh Sanitarian harus
dipastikan kompetensinya sesuai dengan jenjang klinis yang dimiliki. Masing-masing jenjang klinis
memiliki kompetensi, dan standar kompetensi klinis itulah yang dijadikan landasan dalam penyusunan
Kewenangan Klinis.
Kewenangan Klinis adalah uraian intervensi sanitarian yang dilakukan oleh tenaga sanitarian
sesuai dengan area prakteknya. Oleh karena itu, Standar Profesi Sanitarian dapat digunakan sebagai
pedoman bagi tenaga sanitarian dengan tujuan untuk mencegah tumpang tindih kewenangan berbagai
profesi yang terkait dengan sanitarian. Referensi utama dalam penyusunan Kewenangan Klinis di
RSUD Namrole adalah KMK No.

Bidang Penunjang Medis,

 SAMBUTAN DIREKTUR

Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas disusunnya White Book Instalasi
SanitarianRumah Umum Daerah Namrole. White Book akan dijadikan pedoman oleh rumah sakit
dalam pengembangan profesi agar profesi Sanitarian mampu mewujudkan cita-citanya menjadi
profesi yang mandiri dan dihargai.

Kita menyadari, pelayanan Sanitarian merupakan salah satu pelayanan yang memiliki peranan
sangat penting dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Bersama dengan pelayanan yang lain,
pelayanan Sanitarian yang baik menjadi salah satu penunjang pada proses penyembuhan pasien.

Mudah-mudahan dengan disusunnya White Book instalasi Sanitarian, arah pengembangan

kompetensi Sanitarian menjadi semakin tertata dan cita-cita menjadi profesi yang mandiri dan dihargai
semakin mendekati kenyataan.

Semoga Tuhan YME meridhoi. Aamiin Ya Robbal Alamiiin

Direktur
 SURAT PENUGASAN

KEWENANGAN KLINIS SANITARIAN

RSUD NAMROLE
Nomor : ............. / .../ ........ / .............. / 20 ...............
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat

Dengan hormat,

Mengenai permohonan ..................................................... sebagai Sanitarian yang melamar untuk

menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan/tidak memberikan/belum memberikan* kewenangan
klinis sebagai Sanitarian dengan alasan:

• ..................................................................................................................................
• ..................................................................................................................................
• ..................................................................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang
berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Ketua Sub Komite Kredensial

Anggota :
1 .............................................................

2 ..............................................................

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis Sanitarian
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama ........................................... dapat diberikan surat surat penugasan klinis
dan kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat
penugasan klinis.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

Ketua Komite Medik

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /20…

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis a.n ................................................... sebagai
staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : ........................ Perihal
: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Kewenangan Klinis Sanitarian.
2.
Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggara Komite Medik di Rumah
Sakit
2.
Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….. tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MENETAPKAN
:
MEMUTUSKAN

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada …..................…………….. sesuai
dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada
............................................ sebagai Sanitarian Rumah Sakit dengan
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
Ketiga :

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Namrole
Pada tanggal : 20…

Rumah Sakit Umum Daerah Namrole

dr. Daud Hendra H. Sinaga

Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
SANITARIAN
RSUD NAMROLE
 KEWENANGAN KLINIS INSTALASI SANITARIAN
RSUD NAMROLE
BERDASARKAN LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

A. KOMPETENSI SANITARIAN
PERMOHONAN DISETUJUI
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO KEWENGANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
1 2 3 1 2 3
1 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik air dan
limbah cair

2 Melakukan pengambilan sampel pemeriksaan

kualitas fisik air dan limbah cair

3 Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan

kualitas fisik air dan limbah cair

4 Melakukan pemeriksaan dan analisis hasil

pemeriksaan kualitas fisik air dan limbah cair

5 Melakukan pengambilan sampel kualitas

kimia air dan limbah cair

6 Melakukan pengiriman sampelkualitas kimia

air dan limbah cair

7 Melakukan pengambilan sampel mikrobiologi

air dan limbah cair

8 Melakukan pengiriman sampel mikrobiologi

air dan limbah cair

9 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik tanah

dan limbah padat

10 Melakukan pengambilan dan pengiriman

sampel pemeriksaan pemeriksaan kualitas
kimia tanah dan limbah padat

11 Melakukan pengambilan sampel kualitas

mikrobiologi dan parasitologi tanah dan
limbah padat

12 Melakukan pengiriman sampel kualitas

mikrobiologi dan parasitologi tanah dan
limbah padat

13 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik

makanan dan minuman

14 Melakukan pengambilan sampel kualitas

mikrobiologi parasitologi sampel usap alat
makanan dan minuman

15 Melakukan pengiriman sampel kualitas

mikrobiologi parasitologi sampel usap alat
makanan dan minuman

16 Melakukan survei vektor dan binatang

pengganggu
17 Melakukan analisis hasil survei vektor dan
binatang pengganggu

18 Melakukan pengukuran kuantitas(debit) air

dan air limbah

19 Melakukan analisis hasil pengukuran

kuantitas(debit) air dan air limbah

20 Melakukan analisis dampak kesehatan

lingkungan

21 Mengelola program hygiene kesehatan dan

keselamatan kerja

22 Merancang,mengoperasikan,dan memelihara
peralatan pengelolaan sampah

23 Mengoperasikan alat pengeboran air tanah

24 Mengoperasikan alat-alat aplikasi

pengendalian vektor

25 Melakukan kegiatan penyuluhan dan

pelatihan(komunikasi)

26 Mengawasi sanitasi pengelolaan linen

27 Melakukan pengelolaan limbah padat sesuai

jenisnya

28 Melakukan pengendalian vektor dan binatang

pengganggu

29 Melakukan pengelolaan pembuangan tinja

30 Mengawasi sanitasi pengelolaan limbah

bahan berbahaya dan beracun (B3)

31 Melakukan surveilance penyakit berbasis

lingkungan

32 Menerapkan prinsip sanitasi pengelolaan

makanan

33 Menerapkan HACCP dalam pengelolaan

makanan dan minuman

34 Mengawasi sanitasi tempat

pembuatan,penjualan,penyimpanan,pengangk
utan dan penggunaan pestisida
 FORM USULAN KREDENSIALING SANITARIAN

A. IDENTITAS AHLI SANITARIAN

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :
B. STATUS REGISTRASI

No STR :

No Ijazah :

Asal Institusi :

Tanggal lulus :

Pendidikan :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal

 Kenaikan tingkat

 Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?

...............................................................................................................................................

b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal dan
nomer surat tersebut.

...............................................................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?

...............................................................................................................................................

d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis
Saudara?

...............................................................................................................................................

e. Tuliskan program CPD yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir.

NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis

f. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

NO Kewenangan Klinis Keterangan

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : ...........................................................

Nama Lengkap : ...........................................................

Tanda Tangan : ...........................................................

No : Namrole, 20…

Lamp : 1 bendel Kepada Yth.

Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik Direktur RSUD Namrole

di

Tempat
 SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama :

Nama : .............................................................................

NIP/NIK : .............................................................................

Ruang/Instalasi : .............................................................................

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan
Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub Komite
Kredensial Komite RSUD Namrole

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur disampaikan
terimakasih.

Namrole, 20…

Ketua Komite RSUD Namrole

..................................................
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL SANITARIAN

F. IDENTITAS SANITARIAN

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
Tanggal :
G. IDENTITAS PANITIA KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG

KEAHLIAN

1
2
3
4
5

H. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

Rekomendas
No Daftar Kewenagan Klinis Kemampuan
Review i
saat ini
S TS
I. REKOMENDASI

Rekomendasi Panitia kredensial/Mitra

bestari

Nama Tanda tangan

1. ......................... 1.
...................
2. ......................... 2.
...................
3. ......................... 3.
...................
Catatan SANITARIAN

Nama :
............................

Tanda tangan :
............................

Tanggal :

J. PERSETUJUAN

Panitia Kredensial

Katua Anggota

Nama : Nama :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : Tanggal :