BUKU PUTIH

KEWENANGAN KLINIS
INSTALASI GIZI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAMROLE
 DAFTAR ISI

Daftar Halaman

Daftar Isi ......................................................................................................................1

Kata Pengantar ............................................................................................................ 2

Sambutan Direktur ...................................................................................................... 3

Kewenangan Klinis RSUD Namrole………............................................................... 4

Form Permohonan Penugasan Klinis ......................................................................... 25

Form Usulan Kredensial Ahli Gizi ............................................................................ 26

Form Rekomendasi ke Direktur ................................................................................ 28

Form Kredensial Ahli Gizi ........................................................................................ 29

Form Surat penugasan Klinik (Clinical Previlage) ................................................... 31

Standar Prosedur Operasional Kewenangan Klinis ................................................... 32

Penutup ...................................................................................................................... 33
 KATA PENGANTAR

Dalam memberikan pelayanan gizi kepada pasien, seluruh dietisien harus dipastikan
kompetensinya sesuai dengan jenjang klinis yang dimiliki. Masing-masing jenjang klinis memiliki
kompetensi, dan standar kompetensi klinis itulah yang dijadikan landasan dalam penyusunan
Kewenangan Klinis.
Kewenangan Klinis adalah uraian intervensi gizi yang dilakukan oleh tenaga gizi sesuai dengan
area prakteknya. Tenaga gizi yang ada di Indonesia saat ini lebih banyak yang berlatar belakang
pendidikan Diploma III, sedangkan pendidikan sarjana gizi baru saja dimulai. Adanya 2 (dua) jenis
tenaga gizi ini tentunya mempunyai wewenang dan kompetensi yang berbeda. Selain tenaga gizi
tersebut, adapula tenaga kesehatan lain yang melakukan kegiatan gizi yang sama. Oleh karena itu,
Standar Profesi Gizi dapat digunakan sebagai pedoman bagi tenaga gizi dengan tujuan untuk mencegah
tumpang tindih kewenangan berbagai profesi yang terkait dengan gizi. Referensi utama dalam
penyusunan Kewenangan Klinis di RSUD Namrole adalah KMK No.374/Menkes/SK III/2007.

Bidang Penunjang Medis,

 SAMBUTAN DIREKTUR

Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas disusunnya White Book Instalasi Gizi
Rumah Sakit Permata Cirebon. White Book akan dijadikan pedoman oleh rumah sakit dalam
pengembangan profesi agar profesi ahli gizi (ditisien) mampu mewujudkan cita-citanya menjadi
profesi yang mandiri dan dihargai.

Kita menyadari, pelayanan gizi merupakan salah satu pelayanan yang memiliki peranan sangat
penting dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Bersama dengan pelayanan yang lain, pelayanan
gizi yang baik menjadi salah satu penunjang pada proses penyembuhan pasien.

Mudah-mudahan dengan disusunnya White Book instalasi gizi, arah pengembangan kompetensi
ahli gizi menjadi semakin tertata dan cita-cita menjadi profesi yang mandiri dan dihargai semakin
mendekati kenyataan.

Semoga Tuhan YME meridhoi. Aamiin Ya Robbal Alamiiin

Direktur
 SURAT PENUGASAN

KEWENANGAN KLINIS AHLI GIZI

RSUD NAMROLE
Nomor :............../ .../......... /.............. / 20...............
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat

Dengan hormat,

Mengenai permohonan ..................................................... sebagai Ahli Gizi yang melamar untuk

menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan/tidak memberikan/belum memberikan* kewenangan
klinis sebagai Ahli Gizi dengan alasan:

•..................................................................................................................................
•..................................................................................................................................
•..................................................................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang
berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Ketua Sub Komite Kredensial

Anggota :
1.............................................................

2...............................................................

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis Ahli Gizi
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama ........................................... dapat diberikan surat surat penugasan klinis
dan kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat
penugasan klinis.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

Ketua Komite Medik

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /20…

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis a.n ................................................... sebagai
staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : ........................
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Kewenangan Klinis Ahli
Gizi.
2.
Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan melalui
MENGINGAT : Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggara Komite Medik di Rumah
2. Sakit

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….. tentang Pemberlakuan

Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
MENETAPKAN Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
:

MEMUTUSKAN

Pertama :

Memberikan Penugasan Klinis pada …..................…………….. sesuai

dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua :

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis

kepada ............................................ sebagai Ahli Gizi Rumah Sakit dengan
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
Ketiga : ini.

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Namrole
Pada tanggal : 20…

Rumah Sakit Umum Daerah Namrole

dr. Daud Hendra H. Sinaga

Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
AHLI GIZI

RSUD NAMROLE
 KEWENANGAN KLINIS INSTALASI GIZI
RSUD NAMROLE
BERDASARKAN LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

A. KOMPETENSI AHLI GIZI (Pendidikan Dasar S1)

PERMOHONAN DISETUJUI
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO KEWENGANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
1 2 3 1 2 3
Pengawas dokumentasi pengkajian dan
1.
intervensi gizi
2. Penyuluh gizi
3. Konselor gizi
Pengawas perbaikan mutu pelayanan gizi
4. dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
gizi
Pengelola sarana fisik termasuk pemilihan
5.
peralatan
Pengawas SDM, keuangan, fisik, materi dan
6.
pelayanan secara terpadu
Pengawas produksi makanan yang sesuai
7. dengan pedoman gizi, biaya dan daya terima
klien
8. Pengawas modifikasi resep/formula
Pengawas penerjemahan kebutuhan gizi
9. menjadi menu makanan untuk kelompok
sasaran
Pengawas rancangan menu sesuai dengan
10.
kebutuhan dan status kesehatan klien
Penilai citarasa (organoleptik) makanan dan
11.
produk gizi
Pengawas sistem pengadaan, distribusi dan
12.
pelayanan makan
13. Pengelola keamanan dan sanitasi makanan
Pengawas penapisan gizi untuk individu dan
14.
kelompok
Pengawas penilaian gizi klien dengan kondisi
15.
kesehatan umum (hipertensi, obesitas)
Penilai status gizi individu dengan kondisi
16.
kesehatan kompleks (ginjal, gizi buruk dll)
Pengelola pemantauan asupan makan dan gizi
17.
klien
Memilih, menerapkan dan mengevaluasi
standar makanan enteral dan parentral untuk
18.
memenuhi kebutuhan gizi yang dianjurkan
termasuk zat gizi makro
19. Koordinasi dengan tim medis
Pengawas penapisan status gizi kelompok
20.
masyarakat

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS AHLI GIZI ADALAH :

Tingkat Kemampuan 1 : Dapat melakukan sebagian kegiatan di bawah supervisi
Tingkat Kemampuan 2 : Dapat mengimplementasikan seluruh kegiatan di bawah supervisi
Tingkat Kemampuan 3 : Dapat mengimplementasikan seluruh kegiatan dengan mandiri

B. KOMPETENSI AHLI MADYA GIZI (DASAR Pendidikan D 3)

PERMOHONAN DISETUJUI
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
N
KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
O
1 2 3 1 2 3

Penyuluh dalam rangka promosi kesehatan,

1. pencegahan penyakit dan terapi gizi untuk
kondisi tanpa komplikasi
Pelaksana pendidikan dan pelatihan untuk
2.
kelompok sasaran
Penyusun rencana operasional dan anggaran
3.
institusi
Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan
4.
gizi
Pendayagunaan dan pembinaan SDM dalam
5.
pelayanan gizi
Penyelia sumberdaya dalam unit pelayanan gizi
6. meliputi keuangan, sumber daya manusia,
sarana prasaarana dan pelayanan gizi
Pelaksana modifikasi resep/modifikasi formula
7. dan peningkatan mutu resep dan makanan
formula
Penyelia produksi makanan yang memenuhi
8.
kecukupan gizi, biaya dan daya terima
Penyusun standar makanan (menerjemahkan
9.
kebutuhan gizi ke bahan makanan/menu)

10. Penyusun menu untuk kelompok sasaran

11. Petugas uji citarasa/uji organoleptik makanan

Penyelia pengadaan dan distribusi bahan

12.
makanan serta transportasi makanan
Penyelia masalah keamanan dan sanitasi dalam
13.
penyelenggaraan makanan
Petugas penapisan gizi (nutrition skreening)
14.
pada pasien secara individu
Pengkajian gizi (nutritional assesment) pasien
15
dengan komplikasi
Perencanaan dan implementasi rencana asuhan
16.
gizi pasien
Monitoring dan evaluasi asupan gizi/ makan
17
pasien

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS AHLI GIZI ADALAH :

Tingkat Kemampuan 1 : Dapat melakukan sebagian kegiatan di bawah supervisi
Tingkat Kemampuan 2 : Dapat mengimplementasikan seluruh kegiatan di bawah supervisi
Tingkat Kemampuan 3 : Dapat mengimplementasikan seluruh kegiatan dengan mandiri

FORM USULAN KREDENSIALING AHLI GIZI

A. IDENTITAS AHLI GIZI

 Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :
B. STATUS REGISTRASI

No STR :

No Ijazah :

Asal Institusi :

Tanggal lulus :

Pendidikan :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal

 Kenaikan tingkat

 Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?

...............................................................................................................................................

b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal dan
nomer surat tersebut.

...............................................................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?

...............................................................................................................................................

d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis
Saudara?

...............................................................................................................................................

e. Tuliskan program CPD yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir.

NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis

f. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

NO Kewenangan Klinis Keterangan

E. PERNYATAAN
 Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : ...........................................................

Nama Lengkap : ...........................................................

Tanda Tangan : ...........................................................

No : Namrole, 20…

Lamp : 1 bendel Kepada Yth.

Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik Direktur RSUD Namrole

di

Tempat
 SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama :

Nama : .............................................................................

NIP/NIK : .............................................................................

Ruang/Instalasi : .............................................................................

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan
Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub Komite
Kredensial Komite RSU Medimas Cirebon

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur disampaikan
terimakasih.

Namrole, 20…

Ketua Komite RSUD Namrole

..................................................
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL AHLI GIZI

F. IDENTITAS AHLI GIZI

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
Tanggal :
G. IDENTITAS PANITIA KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG

KEAHLIAN

1
2
3
4
5

H. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

Rekomendas
No Daftar Kewenagan Klinis Kemampuan
Review i
saat ini
S TS
I. REKOMENDASI

Rekomendasi Panitia kredensial/Mitra

bestari

Nama Tanda tangan

1. .........................
1. ...................
2. .........................
2. ...................
3. .........................
3. ...................
Catatan AHLI GIZI

Nama : ...........................
.

Tanda tangan
: ............................

Tanggal :

J. PERSETUJUAN

Panitia Kredensial

Katua Anggota
Nama : Nama :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Tanggal : Tanggal :