PENILAIAN PENGAWASAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI RUMAH SAKIT 1. 2. 3.

NAMA RUMAH SAKIT ALAMAT RUMAH SAKIT KELAS RUMAH SAKIT : : : a. A/B/C/D (RS Pemerintah, BUMN/BUMD) b. Utama/Madya/Pratama (RS Swasta) c. I/II/III/IV (RS TNI/POLRI) 4. 5. JUMLAH TEMPAT TIDUR TANGGAL PEMERIKSAAN : :

A. Lembar Observasi Berikan tanda (X) pada titik yang telah disediakan jika variabel yang diamati memenuhi syarat (Ya) atau tidak memenuhi syarat (Tidak)!. No. 1. Variabel Kesling Yang Dinilai Konstruksi a. Lantai Kuat Bersih Pertemuan antar lantai membentuk konus/melengkung Kedap air Rata Tidak licin Mudah dibersihkan b. Dinding Rata Bersih Berwarna terang Mudah dibersihkan c. Ventilasi Lubang ventilasi minimum 15% x luas lantai (ventilasi alam) Lubang ventilasi minimum 5% x luas lantai (ventilasi mekanis) d. Atap Bebas serangga dan tikus Tidak bocor Berwarna terang Mudah dibersihkan e. Langit-langit Tinggi langit-langit minimum 2,7 m dari lantai Kuat Berwarna terang Mudah dibersihkan f. Balkon, Beranda dan Talang Tidak terdapat genangan air Tidak terdapat jentik Mudah dibersihkan g. Pintu Mudah dibuka maupun ditutup Kuat Aman Dapat mencegah keluar masuknya serangga maupun tikus h. Pagar Aman Kuat i. Halaman Taman dan Tempat Parkir Memenuhi Syarat Ya Tidak

 Bersih Mampu menampung kendaraan karyawan maupun pengunjung Tidak berdebu/becek Tersedia tempat sampah yang mencukupi j. Jaringan Instalasi Aman Terlindung k. Saluran Air Limbah Tertutup Aliran air lancar 2. Ruang Bangunan a. Ruang Perawatan Rasio luas lantai dan tempat tidur - Dewasa : 4,5 m2/tt - Anak/bayi : 2 m2/tt Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1-10 tt/kmr mandi dan toilet Angka kuman maksimal 200-500 CFU/m3 udara Bebas serangga/tikus Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara Tidak berbau (terutama H2S dan/atau NH3) Pencahayaan 100-200 lux Suhu 22C-24C (dengan AC) atau suhu kamar (tanpa AC) Kelembaban 45%-60% (dengan AC) atau kelembaban udara ambien (tanpa AC) Kebisingan <45 dBA b. Lingkungan Rumah Sakit Kawasan bebas roko Penerangan dengan intensitas cukup Saluran air limbah tertutup dan lancar c. Ruang Operasi Bebas kuma patogen Angka kuman 10 CFU/m3 udara Dinding terbuat dari porselin/vinyl Pintu dalam keadaan tertutup Langit-langit tidak bercelah Ventilasi dengan AC sendiri dilengkapi filter bakteri Suhu 19C-25C Kelembaban 45%-60% Pencahayaan ruang 300 lux-500 lux Pencahayaan meja operasi 10.000 lux-20.000 lux Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai d. Ruang Laboratorium Dinding terbuat dari porselin/keramik setinggi 1,5 m dari lantai lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan getaran Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi dan toilet Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai Kebisingan <65 dBA e. Ruang Sterilisasi Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar Tersedia ruangan khusus Dinding terbuat dari porselin/keramik setinggi 1,5 m dari lantai f. Ruang Radiologi Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam

 Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai Hubungan dengan ruang gelap harus dengan loket g. Ruang Pendingin Suhu -10C s.d +5C Bebas tikus dan kecoa Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dengan tinggi 20 cm-25 cm dari lantai h. Ruang Mayat Dinding dilapisi porselin/keramik Terletak dekat dengan bagian pathologi/laboratorium Jauh dari klinik/ruang pemeriksaan Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD, dan ruang operasi Dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah Dilengkapi dengan ruang pengganti petugas dan toilet Dilengkapi dengan perlengkapan dan bahan pemilisan jenazah termasuk meja memandikan mayat i. Toilet dan kamar Mandi Rasio toilet/kamar mandi dengan tempat tidur 1:10 Toilet tersedia pada setiap unit/ruang Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar operasi, dan ruang khusus lainnya Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan penahan bau (water seal) Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dengan udara luar Kamar mandi/toilet untuk pria, wanita dan karyawan terpisah 3. Penyehatan Makanan dan Minuman a. Bahan makanan dan makanan jadi Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara fisik memenuhi syarat Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara bakteriologis memenuhi syarat b. Tempat penyimpanan bahan makanan dan makanan jadi Makanan yang mudah membusuk disimpan pada suhu >56,5C atau <4C Makanan yang akan disajikan >6 jam disimpan pada suhu 5C s.d -1C Bersih Terlindung dari debu Bebas gangguan serangga dan tikus Bahan makanan dan makanan jadi terpisah c. Penyajian Makanan Menggunakan kereta dorong tertutup Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah menginap Lalu lintas makan jadi menggunakan jalur khusus d. Tempat Pengolahan Makanan (dapur) Lantai dapur sebelum dan sesudah kegiatan dibersihkan dengan antiseptik Dilengkapi dengan sungkup dan cerobong asap Pencahayaan >200 lux e. Penjamah Makanan Memiliki surat keterangan sehat yang berlaku Tidak berkuku panjang, koreng dan sejenisnya Menggunakan pakaian pelindung pengolahan makanan Selalu menggunakan peralatan yang bersih dan steril dalam

melakukan pengolahan makanan jadi Berperilaku sehat selama bekerja f. Peralatan Sebelum digunakan kondisi dalam keadaan bersih Tahan karat dan tidak mengandung bahan beracun Utuh, tidak retak Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan dengan sinar matahari/pemanas buatan dan tidak dibersihkan dengan kain 4. Penyehatan Air a. Kuantitas Tersedia air bersih >500 lt/tt/hr dan tersedia air minum sesuai dengan kebutuhan Air minum tersedia pada setiap kegiatan b. Kualitas Bakteriologis - E. Coli : 0/100 ml - Coliform : 0/100 ml Kimia (anorganik) - Air raksa 0,001 mg/l - Aluminium 0,2 mg/l - Arsen 0,05 mg/l - Baklium 1,0 mg/l - Besi 0,3 mg/l - Flourida 1,5 mg/l - Kadmium 0,005 mg/l - Kesadahan (CaCo3) 500 mg/l - Klorida 250 mg/l - Kronium (valensi 6) 0,05 mg/l - Mangan 0,1 mg/l - Natrium 200 mg/l - Nitrat 10 mg/l - Nitrit 1,0 mg/l - Perak 0,05 mg/l - Selenium 0,01 mg/l - Seng 5,0 mg/l - Sianida 0,1 mg/l - Sulfat 400 mg/l - Sulfida (sebagai H2S) 0,05 mg/l - Tembaga 1,0 mg/l - Timbal 0,05 mg/l Kimia (organik) - Aldrin dan dieldrin 0,0007 mg/l - Benzene 0,01 mg/l - Benzo (a) pyrene 0,00001 mg/l - Chloroform (total isomer) 0,0003 mg/l - Chloroform 0,3 mg/l - 2.4-D 0,10 mg/l - DDT 0,03 mg/l - Detergen 0,05 mg/l - 1.2-Dichloroetene 0,01 mg/l - 1.1-Dichloroetene 0,0003 mg/l - Heptachlor dan heptachloe epoxide 0,003 mg/l - Hexachlorobenzene 0,00001 mg/l - Gamma-HCH (Lindane)0,004 mg/l - Methoxychlor 0,03 mg/l - Pentachloropenol 0,01 mg/l - Pestisida total 0,10 mg/l - 2.4.6-trichloropenol 0,01 mg/l

- Zat organik (KmnO4) 10 mg/l Fisik - Tidak berbau - Jumlah zat padat terlarut (TDS) : 1000 mg/l - Kekeruhan 5 NTU - Tidak berasa - Memiliki suhu udara 3C - Warna 15 TCU Radio Aktivitas - Aktivitas Alpha (Gross Alpha activity) 0,1 Bg/l - Aktivitas Beta (Gross Beta activity) 1,0 Bg/l c. Sarana Sumber PDAM, air tanah diolah Distribusi lancar Distribusi tidak bocor Penampungan tertutup 5. Pengelolaan Limbah a. Limbah Padat - Pemusnahan limbah padat infeksius, sitotoksis, dan farmasi dengan insinerator (suhu >1000C) atau khusus untuk sampah infeksius dapat disterilkan dengan autoclave atau radiasi microwave sebelum dibuang ke landfill - Bagi yang tidak memiliki insinerator terdapat MoU antara RS dengan pihak yang melakukan pemusnahan limbah medis - Tempat limbah padat kuat - Tempat limbah padat tahan karat - Tempat limbah padat kedap air dan dilengkapi penutup serta dibungkus oleh kantong plastik dengan warna dan lambang yang sesuai pedoman (min. 1 buah tiap radius pada ruang tunggu/terbuka - Tempat pengumpulan dan penampungan sementara segera didesinfeksi setelah dikosongkan - Diangkut ke TPS >2 kali/hari dan ke TPA 1 kali/hari - Limbah domestik dibuang ke TPA yang telah ditetapkan PEMDA setempat - Sampah radioaktif ditangan i sesuai dengan peraturan yang berlaku b. Limbah Cair - Dilakukan pengolahan melalui instalasi pengolahan limbah - Disalurkan melaui saluran tertutup, kedap air dan lancar - Kualitas effluent yang dibuang ke lingkungan memenuhi persyaratan Kepmen LH No. 58 Tahun 1995 atau Perda setempat Tempat Pencucian Linen a. Terdapat keran air bersih dengan kapasitas, kualitas dan tekanan yang memadai serta disediakan akeran air panas untuk desinfeksi awal b. Dilakukan antara linen yang infeksius dan non-infeksius c. Tersedia ruang bersih antara barang bersih dan kotor d. Lokasi mudah dijangkau olehkegiatan yang memerlukan dan jauh dari pasien serta tidak berada di jalan e. Lantai terbuat dari beton/plester yang kuat, rata, tidak licin dengan kemiringan >2-3% f. Pencahayaan >200 lux g. Tedapat sarana pengering untuk alat-alat sehabis dicuci Pengendalian Serangga dan Tikus

6.

7.

a. Fisik - Konstruksi bangunan, tempat penampungan air, penampungan sampah tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biaknya serangga dan tikus - Ventilasi dilengkapi kawat kassa - Tidak terdapat genangan air b. Kimia : Insektisida yang digunakan memiliki toksisitas rendah terhadap manusia dan tidak bersifat persisten 8. Dekontaminasi Melalui Desinfeksi dan Sterilisasi a. Menggunakan peralatan sterilisasi uap (autoclave) gas dengan suhu sekitar 134C atau peralatan radiasi gelombang mikro (microwave) atau dengan cara lain yang memenuhi syarat b. Alat dan perlengkapan medis yang telah disterilkan disimpan pada tempat yang steril pula c. Alat dan perlengkapan medis yang telah disterilkan atau didesinfeksi terlebih dahulu dibersihakan dari darah, jaringan tubuh dan sisa bahan lain d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal sekali/tahun e. Ruang operasi yang telah dipakai harus didesinfeksi sebelum operasi berikutnya Pengamanan Radiasi a. Memiliki izin mengoperasikan peralatan yang memancarkan radiasi b. Dosis radiasi pengion terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh melebihi NBD c. Ada sistem manajemen ksesehatan dan keselamatan kerja pada pekerja dan masyarakat terhadap radiasi pengion, organisasi, peralatan proteksi radiasi, pemantauan dosis perorangan d. Instalasi dan gudang peralatan radiasi ditempatkan pada lokasi yang jauh dari tempat yang rawan kebakaran, tempat berkumpul orang banyak e. Tebal bahan perlindungan pada masing-masing ruangan berdasarkan jenis dan energi radiasi, aktifitas dan sumber radiasi serta sifat dan bahan pelindung sesuai peraturan yang berlaku Penyuluhan Kesehatan Lingkungan a. Selalu dilakukan penyuluhan kesehatan secara langsung maupun tidak langsung kepada : - Karyawan medis/non-medis - Pasien - Pedagang makanan dalam lingkungan RS - Pengunjung Unit/Instansi Sanitasi RS a. Dipimpin oleh tenaga teknis yang sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS b. Dipimpin oleh tenaga teknis yang belum mengikuti pelatihan sanitasi RS c. Dipimpin oleh tenaga non-teknis yang sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS d. Dipimpin oleh tenaga non-teknis yang belum mengikuti pelatihan sanitasi RS

9.

10.

11.

Note : Coret yang tidak perlu