PENILAIAN PENGAWASAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI

RUMAH SAKIT

1.

NAMA RUMAH SAKIT

2.

ALAMAT RUMAH SAKIT

3.

KELAS RUMAH SAKIT

:
:
:

a. A/B/C/D (RS Pemerintah, BUMN/BUMD)

b. Utama/Madya/Pratama (RS Swasta)
c. I/II/III/IV (RS TNI/POLRI)
1.

JUMLAH TEMPAT TIDUR

2.

TANGGAL PEMERIKSAAN

A. Lembar Observasi
Berikan tanda (X) pada titik yang telah disediakan jika variabel yang diamati memenuhi syarat (Ya) atau tidak
memenuhi syarat (Tidak)!.

Memenuhi Syarat
No.

1.

Variabel Kesling Yang Dinilai

Konstruksi

Ya

Tidak

1.

Lantai

Kuat

Bersih

Pertemuan antar lantai membentuk

konus/melengkung

Kedap air

Rata

Tidak licin

Mudah dibersihkan

1.

Dinding

Rata

Bersih

Berwarna terang

Mudah dibersihkan

1.

Ventilasi

Lubang ventilasi minimum 15% x luas lantai

(ventilasi alam)

Lubang ventilasi minimum 5% x luas lantai (ventilasi

mekanis)

1.

Atap

Bebas serangga dan tikus

Tidak bocor

Berwarna terang

Mudah dibersihkan

1.

Langit-langit

Tinggi langit-langit minimum 2,7 m dari lantai

Kuat

Berwarna terang

Mudah dibersihkan

1.

Balkon, Beranda dan Talang

Tidak terdapat genangan air

Tidak terdapat jentik

Mudah dibersihkan

1.

Pintu

Mudah dibuka maupun ditutup

Kuat

Aman

Dapat mencegah keluar masuknya serangga

maupun tikus
1.

Pagar

Aman

Kuat

1.

Halaman Taman dan Tempat Parkir

Bersih

Mampu menampung kendaraan karyawan maupun

pengunjung

2.

Tidak berdebu/becek

Tersedia tempat sampah yang mencukupi

1.

Jaringan Instalasi

Aman

Terlindung

1.

Saluran Air Limbah

Tertutup

Aliran air lancar

Ruang Bangunan
1.

Ruang Perawatan

Rasio luas lantai dan tempat tidur

Dewasa : 4,5 m /tt

2

Anak/bayi : 2 m /tt

Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1-10 tt/kmr

mandi dan toilet

Angka kuman maksimal 200-500 CFU/m udara

Bebas serangga/tikus

Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara

Tidak berbau (terutama H2S dan/atau NH3)

Pencahayaan 100-200 lux

Suhu 22C-24C (dengan AC) atau suhu kamar

(tanpa AC)

Kelembaban 45%-60% (dengan AC) atau

kelembaban udara ambien (tanpa AC)

Kebisingan <45 dBA

1.

Lingkungan Rumah Sakit

Kawasan bebas roko

Penerangan dengan intensitas cukup

Saluran air limbah tertutup dan lancar

1.

Ruang Operasi

Bebas kuma patogen

Angka kuman 10 CFU/m udara

Dinding terbuat dari porselin/vinyl

Pintu dalam keadaan tertutup

Langit-langit tidak bercelah

Ventilasi dengan AC sendiri dilengkapi filter bakteri

Suhu 19C-25C

Kelembaban 45%-60%

Pencahayaan ruang 300 lux-500 lux

Pencahayaan meja operasi 10.000 lux-20.000 lux

Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai

1.

Ruang Laboratorium

Dinding terbuat dari porselin/keramik setinggi 1,5 m

dari lantai

lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia

dan getaran

Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi dan toilet

Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai

Kebisingan <65 dBA

1.

Ruang Sterilisasi

Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar

Tersedia ruangan khusus

Dinding terbuat dari porselin/keramik setinggi 1,5 m

dari lantai
1.

Ruang Radiologi

Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam

Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam

Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai

Hubungan dengan ruang gelap harus dengan loket

1.

Ruang Pendingin

Suhu -10C s.d +5C

Bebas tikus dan kecoa

Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dengan

tinggi 20 cm-25 cm dari lantai

1.

Ruang Mayat

Dinding dilapisi porselin/keramik

Terletak dekat dengan bagian pathologi/laboratorium

Jauh dari klinik/ruang pemeriksaan

Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD, dan

ruang operasi

Dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah

Dilengkapi dengan ruang pengganti petugas dan

toilet
Dilengkapi dengan perlengkapan dan bahan

pemilisan jenazah termasuk meja memandikan mayat

1.

Toilet dan kamar Mandi

Rasio toilet/kamar mandi dengan tempat tidur 1:10

Toilet tersedia pada setiap unit/ruang

Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur,

kamar operasi, dan ruang khusus lainnya
Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan

penahan bau (water seal)

Lubang penghawaan harus berhubungan langsung

dengan udara luar

Kamar mandi/toilet untuk pria, wanita dan karyawan

terpisah
3.

Penyehatan Makanan dan Minuman

1.

Bahan makanan dan makanan jadi

Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara

fisik memenuhi syarat

Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara

bakteriologis memenuhi syarat

1.

Tempat penyimpanan bahan makanan dan makanan

jadi

Makanan yang mudah membusuk disimpan pada

suhu >56,5C atau <4C

Makanan yang akan disajikan >6 jam disimpan pada

suhu -5C s.d -1C

Bersih

Terlindung dari debu

Bebas gangguan serangga dan tikus

Bahan makanan dan makanan jadi terpisah

1.

Penyajian Makanan

Menggunakan kereta dorong tertutup

Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah

menginap

Lalu lintas makan jadi menggunakan jalur khusus

1.

Tempat Pengolahan Makanan (dapur)

Lantai dapur sebelum dan sesudah kegiatan

dibersihkan dengan antiseptik

Dilengkapi dengan sungkup dan cerobong asap

Pencahayaan >200 lux

1.

Penjamah Makanan

Memiliki surat keterangan sehat yang berlaku

Tidak berkuku panjang, koreng dan sejenisnya

Menggunakan pakaian pelindung pengolahan

makanan

Selalu menggunakan peralatan yang bersih dan

steril dalam melakukan pengolahan makanan jadi

Berperilaku sehat selama bekerja

1.

Peralatan

Sebelum digunakan kondisi dalam keadaan bersih

Tahan karat dan tidak mengandung bahan beracun

Utuh, tidak retak

Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan dengan

sinar matahari/pemanas buatan dan tidak dibersihkan
dengan kain

4.

1.

Penyehatan Air
Kuantitas

Tersedia air bersih >500 lt/tt/hr dan tersedia air

minum sesuai dengan kebutuhan

Air minum tersedia pada setiap kegiatan

1.

Kualitas

Bakteriologis

E. Coli : 0/100 ml

Coliform : 0/100 ml

Air raksa 0,001 mg/l

Aluminium 0,2 mg/l

Arsen 0,05 mg/l

Baklium 1,0 mg/l

Besi 0,3 mg/l

Kimia (anorganik)

 Flourida 1,5 mg/l

Kadmium 0,005 mg/l

Kesadahan (CaCo3) 500 mg/l

Klorida 250 mg/l

Kronium (valensi 6) 0,05 mg/l

Mangan 0,1 mg/l

Natrium 200 mg/l

Nitrat 10 mg/l

Nitrit 1,0 mg/l

Perak 0,05 mg/l

Selenium 0,01 mg/l

Seng 5,0 mg/l

Sianida 0,1 mg/l

Sulfat 400 mg/l

Sulfida (sebagai H2S) 0,05 mg/l

Tembaga 1,0 mg/l

Timbal 0,05 mg/l

Aldrin dan dieldrin 0,0007 mg/l

Benzene 0,01 mg/l

Benzo (a) pyrene 0,00001 mg/l

Chloroform (total isomer) 0,0003 mg/l

Chloroform 0,3 mg/l

2.4-D 0,10 mg/l

DDT 0,03 mg/l

Detergen 0,05 mg/l

1.2-Dichloroetene 0,01 mg/l

1.1-Dichloroetene 0,0003 mg/l

Heptachlor dan heptachloe epoxide 0,003 mg/l

Hexachlorobenzene 0,00001 mg/l

Gamma-HCH (Lindane)0,004 mg/l

Methoxychlor 0,03 mg/l

Pentachloropenol 0,01 mg/l

Pestisida total 0,10 mg/l

2.4.6-trichloropenol 0,01 mg/l

Zat organik (KmnO4) 10 mg/l

Kimia (organik)

Fisik

Tidak berbau

Jumlah zat padat terlarut (TDS) : 1000 mg/l

Kekeruhan 5 NTU

Tidak berasa

Memiliki suhu udara 3C

 Warna 15 TCU
Radio Aktivitas

Aktivitas Alpha (Gross Alpha activity) 0,1 Bg/l

Aktivitas Beta (Gross Beta activity) 1,0 Bg/l

5.

1.

Sarana

Sumber PDAM, air tanah diolah

Distribusi lancar

Distribusi tidak bocor

Penampungan tertutup

Pengelolaan Limbah

Pemusnahan limbah padat infeksius, sitotoksis, dan farmasi

dengan insinerator (suhu >1000C) atau khusus untuk sampah

infeksius dapat disterilkan dengan autoclave atau radiasi

microwave sebelum dibuang ke landfill

Bagi yang tidak memiliki insinerator terdapat MoU antara RS

dengan pihak yang melakukan pemusnahan limbah medis

Tempat limbah padat kuat

Tempat limbah padat tahan karat

Tempat limbah padat kedap air dan dilengkapi penutup serta

dan tekanan yang memadai serta disediakan akeran air

panas untuk desinfeksi awal

1.

Limbah Padat

dibungkus oleh kantong plastik dengan warna dan lambang

yang sesuai pedoman (min. 1 buah tiap radius pada ruang
tunggu/terbuka
Tempat pengumpulan dan penampungan sementara segera
didesinfeksi setelah dikosongkan
Diangkut ke TPS >2 kali/hari dan ke TPA 1 kali/hari
Limbah domestik dibuang ke TPA yang telah ditetapkan
PEMDA setempat
Sampah radioaktif ditangan i sesuai dengan peraturan yang
berlaku
1.

Limbah Cair

Dilakukan pengolahan melalui instalasi pengolahan limbah

Disalurkan melaui saluran tertutup, kedap air dan lancar
Kualitas effluent yang dibuang ke lingkungan memenuhi
persyaratan Kepmen LH No. 58 Tahun 1995 atau Perda
setempat
6.

Tempat Pencucian Linen

1.

2.

Terdapat keran air bersih dengan kapasitas, kualitas

Dilakukan antara linen yang infeksius dan non-

infeksius
3.

Tersedia ruang bersih antara barang bersih dan kotor

4.

Lokasi mudah dijangkau olehkegiatan yang

memerlukan dan jauh dari pasien serta tidak berada di

jalan
5.

Lantai terbuat dari beton/plester yang kuat, rata, tidak

licin dengan kemiringan >2-3%

6.
7.

Pencahayaan >200 lux

Tedapat sarana pengering untuk alat-alat sehabis
dicuci

7.

Pengendalian Serangga dan Tikus

1.

Konstruksi bangunan, tempat penampungan air,

Fisik

penampungan sampah tidak memungkinkan sebagai tempat

gas dengan suhu sekitar 134C atau peralatan radiasi

gelombang mikro (microwave) atau dengan cara lain yang

memenuhi syarat

berkembang biaknya serangga dan tikus

Ventilasi dilengkapi kawat kassa
Tidak terdapat genangan air
1.

Kimia : Insektisida yang digunakan memiliki toksisitas

rendah terhadap manusia dan tidak bersifat persisten

8.

Dekontaminasi Melalui Desinfeksi dan Sterilisasi

1.

2.

Menggunakan peralatan sterilisasi uap (autoclave)

Alat dan perlengkapan medis yang telah disterilkan

disimpan pada tempat yang steril pula

3.

Alat dan perlengkapan medis yang telah disterilkan

atau didesinfeksi terlebih dahulu dibersihakan dari darah,
jaringan tubuh dan sisa bahan lain

4.

Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal sekali/tahun

5.

Ruang operasi yang telah dipakai harus didesinfeksi

sebelum operasi berikutnya

9.

Pengamanan Radiasi
1.

Memiliki izin mengoperasikan peralatan yang

memancarkan radiasi

2.

Dosis radiasi pengion terhadap pekerja dan

masyarakat tidak boleh melebihi NBD

3.

Ada sistem manajemen ksesehatan dan keselamatan

kerja pada pekerja dan masyarakat terhadap radiasi

pengion, organisasi, peralatan proteksi radiasi,

pemantauan dosis perorangan
4.

Instalasi dan gudang peralatan radiasi ditempatkan

pada lokasi yang jauh dari tempat yang rawan kebakaran,
tempat berkumpul orang banyak

5.

Tebal bahan perlindungan pada masing-masing

ruangan berdasarkan jenis dan energi radiasi, aktifitas dan
sumber radiasi serta sifat dan bahan pelindung sesuai
peraturan yang berlaku

10.

Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

1.

Selalu dilakukan penyuluhan kesehatan secara

langsung maupun tidak langsung kepada :

Karyawan medis/non-medis

Pasien
Pedagang makanan dalam lingkungan RS
Pengunjung

11.

Unit/Instansi Sanitasi RS
1.

Dipimpin oleh tenaga teknis yang sudah mengikuti

pelatihan sanitasi RS

2.

Dipimpin oleh tenaga teknis yang belum mengikuti

pelatihan sanitasi RS

3.

Dipimpin oleh tenaga non-teknis yang sudah

mengikuti pelatihan sanitasi RS

4.

Dipimpin oleh tenaga non-teknis yang belum

mengikuti pelatihan sanitasi RS

Note : Coret yang tidak perlu