BUKU PUTIH

KEWENANGAN KLINIS
INSTALASI GIZI
RUMAH SAKIT UMUM MEDIMAS CIREBON
 DAFTAR ISI

Daftar Halaman

Daftar Isi ...................................................................................................................... 1

Kata Pengantar ............................................................................................................ 2

Sambutan Direktur ...................................................................................................... 3

Kewenangan Klinis RSU. Medimas Cirebon...................................................................... 4

Form Permohonan Penugasan Klinis ........................................................................... 25

Form Usulan Kredensial Perawat ................................................................................ 26

Form Rekomendasi ke Direktur ................................................................................... 28

Form Kredensial Perawat ............................................................................................ 29

Form Surat penugasan Klinik (Clinical Previlage) ........................................................31

Standar Prosedur Operasional Kewenangan Klinis .....................................................32

Penutup ....................................................................................................................... 33
 KATA PENGANTAR

Dalam memberikan pelayanan gizi kepada pasien, seluruh dietisien harus dipastikan kompetensinya
sesuai dengan jenjang klinis yang dimiliki. Masing-masing jenjang klinis memiliki kompetensi, dan standar
kompetensi klinis itulah yang dijadikan landasan dalam penyusunan Kewenangan Klinis.
Kewenangan Klinis adalah uraian intervensi gizi yang dilakukan oleh tenaga gizi sesuai dengan area
prakteknya. Tenaga gizi yang ada di Indonesia saat ini lebih banyak yang berlatar belakang pendidikan Diploma
III, sedangkan pendidikan sarjana gizi baru saja dimulai. Adanya 2 (dua) jenis tenaga gizi ini tentunya
mempunyai wewenang dan kompetensi yang berbeda. Selain tenaga gizi tersebut, adapula tenaga kesehatan
lain yang melakukan kegiatan gizi yang sama. Oleh karena itu, Standar Profesi Gizi dapat digunakan sebagai
pedoman bagi tenaga gizi dengan tujuan untuk mencegah tumpang tindih kewenangan berbagai profesi yang
terkait dengan gizi. Referensi utama dalam penyusunan Kewenangan Klinis di RSU. Medimas Cirebon adalah
KMK No.374/Menkes/SK III/2007.

Bidang Penunjang Medis,

 SAMBUTAN DIREKTUR

Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas disusunnya White Book Instalasi Gizi Rumah Sakit
Permata Cirebon. White Book akan dijadikan pedoman oleh rumah sakit dalam pengembangan profesi agar
profesi ahli gizi (ditisien) mampu mewujudkan cita-citanya menjadi profesi yang mandiri dan dihargai.

Kita menyadari, pelayanan gizi merupakan salah satu pelayanan yang memiliki peranan sangat penting
dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Bersama dengan pelayanan yang lain, pelayanan gizi yang baik
menjadi salah satu penunjang pada proses penyembuhan pasien.

Mudah-mudahan dengan disusunnya White Book instalasi gizi, arah pengembangan kompetensi ahli
gizi menjadi semakin tertata dan cita-cita menjadi profesi yang mandiri dan dihargai semakin mendekati
kenyataan.

Semoga Tuhan YME meridloi. Aamiin Ya Robbal Alamiiin

Direktur
 SURAT PENUGASAN
KEWENANGAN KLINIS AHLI GIZI
RSU. MEDIMAS CIREBON
Nomor :.............../ .../......... /............... / 20.................
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat

Dengan hormat,

Mengenai permohonan ..................................................... sebagai Ahli Gizi yang melamar untuk menjadi
staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-
berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan/tidak memberikan/belum memberikan* kewenangan klinis sebagai Ahli Gizi dengan alasan:

•...........................................................................................................................................
•...........................................................................................................................................
•...........................................................................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Ketua Sub Komite Kredensial

Anggota :
1..................................................................

2...................................................................

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis Ahli Gizi
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama
........................................... dapat diberikan surat surat penugasan klinis dan kewenangan klinis
(terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

Ketua Komite Medik

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /20…

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis a.n ................................................... sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : ........................ Perihal : Permohonan
Surat Penugasan Klinis dan Kewenangan Klinis Ahli Gizi.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
.
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggara Komite Medik di Rumah Sakit

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….. tentang Pemberlakuan Peraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital
ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MENETAPKAN : MEMUTUSKAN

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada …..................…………….. sesuai dengan rincian
Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada ............................................ sebagai
Ahli Gizi Rumah Sakit dengan Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada tanggal : 20…

Rumah Sakit Umum Medimas Cirebon

drg. Mia Amalia, Sp.Ort

Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
AHLI GIZI

RSU. MEDIMAS CIREBON

 KEWENANGAN KLINIS INSTALASI GIZI
RSU. MEDIMAS CIREBON
BERDASARKAN LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

A. KOMPETENSI AHLI GIZI (Pendidikan Dasar S1)

PERMOHONAN DISETUJUI
KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS
NO KEWENGANGAN KLINIS
1 2 3 1 2 3

Pengawas dokumentasi pengkajian dan intervensi

1.
gizi

2. Penyuluh gizi

3. Konselor gizi

Pengawas perbaikan mutu pelayanan gizi dalam

4.
rangka meningkatkan mutu pelayanan gizi
Pengelola sarana fisik termasuk pemilihan
5.
peralatan
Pengawas SDM, keuangan, fisik, materi dan
6.
pelayanan secara terpadu
Pengawas produksi makanan yang sesuai dengan
7.
pedoman gizi, biaya dan daya terima klien

8. Pengawas modifikasi resep/formula

Pengawas penerjemahan kebutuhan gizi menjadi

9.
menu makanan untuk kelompok sasaran
Pengawas rancangan menu sesuai dengan
10.
kebutuhan dan status kesehatan klien
Penilai citarasa (organoleptik) makanan dan produk
11.
gizi
Pengawas sistem pengadaan, distribusi dan
12.
pelayanan makan

13. Pengelola keamanan dan sanitasi makanan

Pengawas penapisan gizi untuk individu dan

14.
kelompok
Pengawas penilaian gizi klien dengan kondisi
15.
kesehatan umum (hipertensi, obesitas)
Penilai status gizi individu dengan kondisi
16.
kesehatan kompleks (ginjal, gizi buruk dll)

17. Pengelola pemantauan asupan makan dan gizi klien

 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan enteral dan parentral untuk memenuhi
18.
kebutuhan gizi yang dianjurkan termasuk zat gizi
makro

19. Koordinasi dengan tim medis

Pengawas penapisan status gizi kelompok

20.
masyarakat

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS AHLI GIZI ADALAH :

Tingkat Kemampuan 1 : Dapat melakukan sebagian kegiatan di bawah supervisi
Tingkat Kemampuan 2 : Dapat mengimplementasikan seluruh kegiatan di bawah supervisi
Tingkat Kemampuan 3 : Dapat mengimplementasikan seluruh kegiatan dengan mandiri

B. KOMPETENSI AHLI MADYA GIZI (DASAR Pendidikan D 3)

PERMOHONAN DISETUJUI
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS

Penyuluh dalam rangka promosi kesehatan,

1. pencegahan penyakit dan terapi gizi untuk kondisi
tanpa komplikasi
Pelaksana pendidikan dan pelatihan untuk
2.
kelompok sasaran
Penyusun rencana operasional dan anggaran
3.
institusi
Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan
4.
gizi
Pendayagunaan dan pembinaan SDM dalam
5.
pelayanan gizi
Penyelia sumberdaya dalam unit pelayanan gizi
6. meliputi keuangan, sumber daya manusia, sarana
prasaarana dan pelayanan gizi
Pelaksana modifikasi resep/modifikasi formula dan
7.
peningkatan mutu resep dan makanan formula
Penyelia produksi makanan yang memenuhi
8.
kecukupan gizi, biaya dan daya terima
Penyusun standar makanan (menerjemahkan
9.
kebutuhan gizi ke bahan makanan/menu)

10. Penyusun menu untuk kelompok sasaran

11. Petugas uji citarasa/uji organoleptik makanan

Penyelia pengadaan dan distribusi bahan makanan

12.
serta transportasi makanan
Penyelia masalah keamanan dan sanitasi dalam
13.
penyelenggaraan makanan
 Petugas penapisan gizi (nutrition skreening) pada
14.
pasien secara individu
Pengkajian gizi (nutritional assesment) pasien
15
dengan komplikasi
Perencanaan dan implementasi rencana asuhan gizi
16.
pasien

17 Monitoring dan evaluasi asupan gizi/ makan pasien

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS AHLI GIZI ADALAH :

Tingkat Kemampuan 1 : Dapat melakukan sebagian kegiatan di bawah supervisi
Tingkat Kemampuan 2 : Dapat mengimplementasikan seluruh kegiatan di bawah supervisi
Tingkat Kemampuan 3 : Dapat mengimplementasikan seluruh kegiatan dengan mandiri
 FORM USULAN KREDENSIALING AHLI GIZI

A. IDENTITAS AHLI GIZI

Nama :

NIP/NIK :

TTL :

Alamat :

B. STATUS REGISTRASI

No STR :

No Ijazah :

Asal Institusi :

Tanggal lulus :

Pendidikan :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal

 Kenaikan tingkat

 Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?

...............................................................................................................................................

b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal dan nomer surat
tersebut.

...............................................................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?

...............................................................................................................................................

d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis Saudara?

...............................................................................................................................................

e. Tuliskan program CPD yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir.

NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis

f. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

 NO Kewenangan Klinis Keterangan

E. PERNYATAAN
 Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di
kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuansi
sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : ...........................................................

Nama Lengkap : ...........................................................

Tanda Tangan : ...........................................................

No : Cirebon, 20…

Lamp : 1 bendel Kepada Yth.

Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik Direktur RSU Medimas Cirebon

di

Tempat

SURAT REKOMENDASI
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama :

Nama : .............................................................................

NIP/NIK : .............................................................................

Ruang/Instalasi : .............................................................................

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat
Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub Komite Kredensial
Komite RSU Medimas Cirebon

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur disampaikan terimakasih.

Cirebon, 20…

Ketua Komite RSU Medimas Cirebon

..................................................
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL AHLI GIZI

F. IDENTITAS AHLI GIZI

Nama :

NIP/NIK :

TTL :

Alamat :

Kualifikasi :

Tanggal :

G. IDENTITAS PANITIA KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1
2
3
4
5

H. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenagan Klinis Kemampuan Rekomendasi

Review
saat ini S TS
I. REKOMENDASI

Rekomendasi Panitia kredensial/Mitra bestari

Nama Tanda tangan

1. ......................... 1. ...................
2. ......................... 2. ...................
3. ......................... 3. ...................

Catatan AHLI GIZI

Nama : ............................

Tanda tangan : ............................

Tanggal :

J. PERSETUJUAN

Panitia Kredensial

Katua Anggota

Nama : Nama :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : Tanggal :