SOSIALISASI PMKP

KOMITE MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (KMKP)
RUMAH SAKIT UMUM MEDIMAS
20178
 LANDASAN HUKUM
• UU Nomor 34 Tahun 2009 Tentang kesehatan
• UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit
• Depkes Tahun 1994 Tentang Pedoman Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit.
• Peraturan Menrti Kesehatan RI Nomor 11
tahun 2017 Tentang keselamatan pasien
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM MEDIMAS

• MUTU RUMAH SAKIT

• KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
• MANAJEMEN RISIKO
MUTU RUMAH SAKIT
 APA ITU MUTU ?
 Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh
orang yang berbeda namun berimplikasi pada
superioritas sesuatu hal.
 Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai
mutu berbagai kondisi.

PENILAIAN MUTU -
INDIKATOR MUTU

indikator-luwi 5
 FRAMEWORK PENINGKATAN MUTU

Kerangka kerja peningkatan mutu yang baik akan

menghasilkan :
 Pengembangan prioritas yang jelas, apa yang diukur.

 Menjamin keputusan berdasarkan pada data yang diukur

 Membuat peningkatan berdasarkan pada perbandingan
nasional dan internasional.
 Indikator adalah
suatu cara utk menilai penampilan
dari suatu kegiatan  merupakan
variabel yg digunakan utk menilai
perubahan
 KRITERIA INDIKATOR :

1. Sahih (valid) yi benar-2 dpt dipakai utk mengukur aspek yg akan dinilai
2. Dapat dipercaya (reliable), yi mampu menunjukkan hasil yg sama pada
saat berulang kali, utk waktu sekarang maupun yg akan datang
3. Sensitif yi cukup peka utk mengukur, sehingga jml nya tidak perlu
banyak
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yg jelas,
tidak bertumpang tindih
 Indikator kunci

area klinis

Prioritas kegiatan Indikator kunci

evaluasi di PMKP Area Manajemen

Indikator kunci

Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
IAK Indikator area klinis  11 area klinis

IAM Indikator area manajemen  9 area

manajemen

ISKP Indikator Sasaran Keselamatan Pasien 

6 SKP

IIL Indikator international library  35

indikator

IUK Indikator Unit Kerja  Di SPM RS ada 22

jenis layanan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 MENGAPA PERLU PRIORITAS PENGUKURAN
Sumber daya di RS terbatas

RS tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yg

diinginkan

RS harus memilih proses dan hasil praktik klinis dan manj yg

paling penting dinilai dng mengacu :
- misi RS
- kebutuhan pasien & pelayanan

Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi risiko

tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung
menimbulkan masalah.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

INDIKATOR MUTU

RAWAT INAP
No Indikator Pengertian Nilai
Standar
1 INDIKATOR
Pengkajian baru dalam Pengkajian pasienKERJA
baru dalam 24 jam adalah 100 %
24 jam pelayanan keperawatan dalam
pengkajian/assasment yang dilakukan terhadap
pasien rawat inap pasien baru yang dilakukan
selama 24 jam.
2 Pasien pulang APS Pasien pulang atas permintaan sendiri adalah 0%
pasien yang pulang atas permintaan sendiri
sebelum dinyatakan sembuh oleh dokter
penanggung jawab pasien yang semestinya masih
dilakukan perawatan di ruang rawat inap.
3 Angka pasien jatuh Angka pasien jatuh di instalasi rawat inap adalah 0%
jumlah kejadian pasien jatuh yang masih dalam
perawatan di instalasi rawat inap.
4 Jumlah pasien tanpa Jumlah pasien tanpa gelang identitas di rawat inap 0%
gelang identitas adalah jumlah pasien yang tidak dipasang gelang
identitas pasien yang masih dalam perawatan di
ruang rawat inap.
5 Spesimen tidak diberi Spesimen tidak diberi label dengan 2 tanda 0%
label dengan 2 tanda pengenal adalah specimen bahan pemeriksaan
pengenal laboratorium tidak diberi label identitas pasien
dengan 2 tanda pengenal pada pasien yang di ruang
rawat inap.
6 Pasien di berikan Pasien rawat inap Untuk pasien super
pemahaman tentang gizi selalu di berikan vip,vip dan ranap 1
konseling tentang gizi
oleh ahli gizi

7 Kejadian tertusuk jarum Kejadian tertusuk 0%

jarum adalah
kesalahan yang terjadi
pada saat pemilahan
dan pembuangan
sampah medis
INDIKATOR MUTU
RAWAT JALAN
 I. INDIKATOR

1. Ketersediaan Pelayanan

Jenis Capaian
Harus Rata-rata
No Pelayanan April Standar
ada capaian
Poliklinik
1 Bedah Umum 2 2 100% 100 %
2 Penyakit 2 1 100% 50%
dalam
3 Anak 2 2 100% 100%
4 Obgyn 2 1 100% 50%
5 Saraf 1 1 100% 100%
6 Bedah mulut 2 0 0% 0%
7 Anastesi 1 1 100% 100%
8 Bedah tulang 1 1 100% 100 %
9 Radiologi 1 1 100% 100%
1. Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis

Harus Capaian Rata-rata

No Dokter Spesialis Standar
ada April capaian
1 Dr.Kamajaya, 100%
Sp.B
2 Dr.Ima Arya, 100%
Sp.B
3 Dr. Opi 100%
Zainulhak, Sp.B
4 Dr. Andre G, 100%
Sp.PD
5 Dr. Jerry H, Sp.S 100%
6 Dr.Taufan P, 100%
Sp.A
7 Dr.Wawan H, 100%
Sp.A
8 Dr.IrawanT,Med,
Mst,Sp.OG
9 Dr. Ismail J, 100%
Sp.OT
10 Dr. Bachtiar,
Sp.An
11 Dr. Neni I,
Sp.Rad
12 Drg. Ayu V.P
13 Drg. Denny
1. Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan

Jam Buka Capaian

Pelayanan Harus Keadaan April Rata-rata
No Standar
Rawat Jalan ada saat ini capaian

1 Jam Buka 9 8 100%

Pelayanan
Rawat Jalan

2. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu Rawat Capaian

Rata-rata
No Jalan April Standar
capaian
1 Waktu Tunggu Rawat ≤ 60menit 100 %
Jalan

3. Penegakan Diagnosa Tubercolosis

Penegakan Capaian
Diagnosa Harus Keadaan April Rata-rata
No Standar
Tubercolosis ada saat ini capaian

1 Penegakan Belum Tidak ada 100% 0%

Diagnosa dilaksana
Tubercolosis kan
INDIKATOR MUTU

HCU / ICU
 Pencapai Sumber
No. Indikator Definisi Operasional Standar Ket
an Data

Pemberi Pemberi pelayanan 1 1 Unit Terca

Pelayanan Intensif intensif adalah dokter tim tim Pelay pai
spesialis, dokter umum
dan perawat yang anan
1
mempunyai kompetensi Intens
. sesuai yang if
dipersyaratkan dalam
persyaratan kelas rumah
sakit
Ketersediaan 10 60 Inventaris Belu
Fasilitas dan Fasilitas dan peralatan 0% % ICU m
peralatan pelayanan intensif adalah terca
2 ruang, mesin, dan pai
peralatan yang harus
. tersedia untuk pelayanan
intensif baik sesuai dengan
persyaratan kelas rumah
sakit.
 

NEXT
3. Ketersediaan Tempat tidur ruang intensif 100% 100 Inventaris Tercapai
Tempat Tidur adalah tempat tidur yang % ICU
dengan dapat diubah posisi
Monitoring dan
Ventilator

4. Kepatuhan Hand Hygiene adalah prosedur 100% 70% survey Belum

Terhadap Hand cuci tangan sesuai dengan tercapai
Hygiene ketentuan 6 langkah cuci
tangan

5. Kejadian Infeksi Infeksi nosokomial adalah ≤9% 0% Survei, 0%

Nosokomial infeksi yang dialami oleh laporan
pasien yang diperoleh selama infeksi
dirawat di rumahsakit yang nosocomi
al
meliputi dekubitus, phlebitis,
sepsis, dan infeksi luka operasi

6. Rata-Rata Pasien Pasien kembali ke perawatan ≤3 % 0% Rekam 1%

Yang Kembali Ke intensif dari ruang rawat inap medis
Perawatan dengan kasus yang sama dalam
Intensif Dengan waktu < 72 jam
Kasus Yang
Sama < 72 BACK
 KESIMPULAN
• Indikator RS terdiri dari 2 kelompok besar yaitu : indikator
unit kerja dan indikator kunci
• Indikator kunci dapat diambil dari indikator unit kerja
• Indikator kunci juga dapat dng cara memilih topik yg ingin
ditingkatkan dng mengacu visi & misi RS tsb  semua IAK,
IAM & ISKP merujuk topik yg ingin ditingkatkan tsb
• Indikator bukanlah hal yg statis, tetapi dinamis, dapat
berubah sesuai kebutuhan penilaian yg ingin dikembangkan
oleh RS
• Karena itu jangan takut memilih indikator  Profil/kamus
indikator sangat membantu dalam menetapkan sumber
data, fkekuensi pengumpulan dan analisa data.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KESELAMATAN PASIEN
RUMAHSAKIT (KPRS)
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
(KPRS)
• Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang diwujudkan dalam
kegiatan asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko.
 ISTILAH – ISTILAH
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP) adalah setiap kejadian atau situasi yg dapat mengakibatkan/
berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dll) yg tidak seharusnya terjadi.

1. Kejadian Potensial Cedera (KPC).

Adalah kondisi atau situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera tetapi belum terjadi insiden.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar kepada pasien
sehingga pasien tidak cedera.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC).
Adalah kejadian yang sudah terpapar ke pasien tetapi pasien tidak
cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien.
1. Laporan Insiden Rumah Sakit.
Pelaporan secara tertulis setiap KTD atau KNC yang menimpa pasien atau kejadian lain
yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
2. Root Cause Analysis (RCA).
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi
dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian
menggunakan pertanyaan ‘kenapa’ yang diulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘kenapa’ harus ditanyakan hingga tim
investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
3. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA).
Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan
pasien. FMEA juga merupakan proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan
diprediksi. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk.
 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SKP 1 Ketepatan identifikasi pasien

SKP 2 Peningkatan komunikasi efektif
SKP 3 Peningkatan obat yang perlu di waspadai
SKP 4 Peningkatan kewaspadaan tepat lokasi, prosedur pada
pasien operasi
SKP 5 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
SKP 6 Pengurangan risiko jatuh

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

MANAJEMEN RISIKO
 PCC : Patient Centered Care
Adalah suatu pendekatan inovatif terhadap
perencanaan, pemberian, dan evaluasi atas
yankes yang didasarkan pada kemitraan yang
saling menguntungkan antar PPK, Pasien dan
keluarga.
PCC diterapkan pada pasien dari segala kelompok
usia dan dipraktekkan dalam segala bentuk
pelayanan kesehatan.
PCC lahir dari Patient Safety
 PFCC : Patient and Family Centered Care in
Patient Safety

Konsep PFCC di jalankan melalui :

1. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien
2. Tujuh standar keselamatan pasien
3. Keselamatan pasien
4. Program WHO Patient Safety : Patient for patient
safety
5. Standar Akreditasi baru RS : Pelayanan berfokus
pada pasien
 PENILAIAN DAMPAK
KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan
dng penyakit

5 Katastropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 31

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap

minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 32

 MATRIKS GRADING
RISIKO
Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospi
Significant 2 3 4 k
1 5

Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Modera Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali) t
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Modera Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali) t
1
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 33
Tabel 4. Tindakan Sesuai Tingkat dan Bands Risiko

Level/ Bands Tindakan

Ekstrim (sangat tinggi) Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama
45 hari membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke direktur

High (tinggi) Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama

45 hari membutuhkan tindakan segera
serta membutuhkan perhatian top
manajemen

Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi

sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/
pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
biaya dan kelola risiko

Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi

sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin
MEKANISME PELAPORAN

ISIDEN LAPORAN INSIDEN 2X24 JAM

ISI FORMULIR KPRS KPC/KTD

LAPOR ATASAN LANGSUNG

MELAKUKAN INVESTIGASI SEDERHANA

MELAKUKAN GRADING RISIKO

KETUA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT