Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.
Lampiran :1
(Satu) Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinik dan Rincian
Kewenangan Klinik sebagai Tenaga Gizi Ahli di RS Mitra Medika Bondowoso.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih
Pemohon
MITRA MEDIKA
Jl. HOS. Cokroaminoto No. 98 Telepon (0332) 421981. Fax.0332 423800
Website : www.rsmitramedika.com , Kode pos : 68217
BONDOWOSO
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan tindakan sesuai dalam rincian kewenanangan klinis
Gizi Jenjang Nutrisionis Ahli.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini sebagai bagi
kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yan
jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : D4 Gizi Poltekkes Kemenkes Malang Tanggal :
Pelatihan :
Petunjuk:
Untuk Tenaga Gizi : tuliskan kode untuk tenaga gizi menurut permintaan sejawat sesuai daftar Kode yang tersedia
kategori yang ada dan atau Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap
seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis
terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Kerja Klinis ini disetujui maka harus mengisi kembali fo
yang baru.
Untuk Ka Instalasi Gizi: mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh
tenaga gizi sesuai daftar Kode; cantumkan persetujuan Ka Instalasi Gizi pada kolom persetujuan yang te
Persetujuan Ka Instalasi Gizi merupakan rekomendasi yang diberikan untuk pemberian penugasan klinis (c
appointment) dari Direktur RS Mitra Medika Bondowoso.
Bubuhkan tanda tangan Ka Instalasi Gizi pada akhir bagian II (Rekomendasi Ka Instalasi Gizi).
Kode untuk Tenaga Gizi: Kode untuk Ka Instalasi Gizi:
1- Kompeten sepenuhnya 1- Disetujui berwenang penuh
2- Kompeten sebagian 2- Disetujui berwenang sebagian
3- Memerlukan supervisi 3- Disetujui di bawah pengawasan
4- Tidak dimintakan kewenangannya 4- Tak disetujui, bukan kompetensinya
karena diluar kompetensi 5- Tak disetujui, sarana tak memadai
5- Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Mengetahui
Standar kompetensi yang di maksudkan adalah keterampilan klinis menurut Permenkes RI No:
374/MenKes/2007 dan Kepala Badan Kepegawaian Negara dan No 10 tahun 2002 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Jabatan Fungsional Nutrisi dan angka kreditnya dan Permenkes RI No: 26 tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi pasal 3 dan 4 di RS Mitra Medika Bondowoso
menentukan 2 (dua) kualifikasi ketenagaan berdasarkan pendidikannya, meliputi :
1. Nutrisionis Ahli adalah tenaga gizi Sarjana Sain Terapan Gizi atau Sarjana Gizi yang telah lulus uji
kompetensi dan teregistrasi.
2. Nutrisionis Terampil adalah tenaga Ahli Madya Gizi yang telah lulus uji kompetensi dan
teregistrasi.
Unjuk Kerja Kompetensi Nutrisionis dibedakan berdasarkan kata kerja dari 4 (empat) tingkatan yang disusun
secara berurutan dan dimulai dari tingkatan unjuk kerja paling rendah. Tingkatan unjuk kerja yang lebih tinggi
menggambarkan bahwa tingkatan unjuk kerja yang lebih rendah dianggap telah mampu dilksanakan.
1. Membantu : melakukan kegiatan secara independent di bawah pengawasan atau
berpartisipasi (berperan serta) : mengambil bagian kegiatan tim.
2. Melaksanakan : mampu memulai kegiatan tanpa pengawasan langsung, atau melakukan :
mampu melakukan kegiatan secara mandiri.
3. Mendidik : mampu melaksanakan fungsi-fungsi khusus yang nyata; aktivitas yang
didelegasikan yang bertujuan untuk memperbaiki keadaan atau pekerjaan, dll atau
menyelia/ mengawasi/ memantau :: mampu mengamati kegiatan sehari-hari satu unit
termasuk SDM, penggunaan sumber daya, masalah-masalah lingkungan atau mampu
mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan dan pekerjaan tim.
4. Mengelola : mampu merencanakan, mengorganisasikan, mengarahkan suatu organisasi.
Kewenangan Klinis
KEWENANGAN KLINIS
Kategori Resiko Diminta Rekomendasi
NUTRISIONIS AHLI
1. Melakukan praktek kegizian sesuai dengan nilai-nilai
dan kode etik profesi gizi.
2. Merujuk pasien kepada profesional atau disiplin lain
bila di luar kemampuan/kewenangan.
3. Berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan profesi
4. Melakukan pengkajian diri dan berpartisipasi dalam
pengembangan profesi serta pendidikan seumur
hidup
5. Menggunakan teknologi mutakhir untuk kegiatan
komunikasi dan informasi.
6. Mengawasi dokumen pengkajian dan intervensi gizi.
7. Memberikan pendidikan gizi dalam praktek kegizian
8. Mengawasi konseling, pendidikan dan/atau intervensi
lain dalam promosi kesehatan dalam pencegahan
penyakit yang diperlukan dalam terapi gizi untuk
keadaan penyakit umum.
9. Mengawasi pendidikan dan pelatihan gizi untuk
kelompok sasaran tertentu.
10. Berpartisipasi dalam penggunaan media masa untuk
promosi pangan dan gizi
11. Menginterpretasikan dan memadukan pengetahuan
ilmiah terbaru dalam praktek kegizian
12. Mengawasi perbaikan mutu pelayanan gizi dalam
rangka meningkatkan kepuasan pelanggan.
13. Mengembangkan dan mengukur dampak dari
pelayanan dan praktek kegizian.
14. Berpartisipasi dalam perubahan organisasi,
perencanaan dan proses penetapan tujuan.
15. Berpartisipasi dalam bisnis atau pengembangan
rencana operasional.
16. Mengawasi pengumpulan dan pengolahan data
keuangan praktek kegizian.
17. Berpartisipasi dalam pendayagunaan sumber daya
manusia.
18. Berpartisipasi dalam pengelolaan sarana fisik
termasuk pemilihan peralatan dan merancang ulang
unit-unit kerja.
19. Mengawasi sumber daya manusia, keuangan, fisik,
materi dan pelayanan secara terpadu.
20. Mengawasi produksi makanan yang sesuai dengan
pedoman gizi, biaya dan daya terima klien.
21. Mengawasi pengembangan dan atau modifikasi
resep/ formula
22. Mengawasi penerjemahan kebutuhan gizi menjadi
menu makanan untuk kelompok sasaran.
23. Mengawasi rancangan menu sesuai dengan
kebutuhan dan status kesehatan klien.
24. Berpartisipasi dalam melakukan penilaian cita rasa
(organoleptik) makanan dan produk gizi.
MITRA MEDIKA
Jl. HOS. Cokroaminoto No. 98 Telepon (0332) 421981. Fax.0332 423800
Website : www.rsmitramedika.com , Kode pos : 68217
BONDOWOSO
Tanggal:
Komentar:
Surat penugasan klinis akan berakhir apabila :
1. Surat penugasan klinis dari Direktur RS Mitra Medika Bondowoso habis masa berlakunya
dan/ atau
2. Surat penugasan klinis dicabut oleh Direktur RS Mitra Medika Bondowoso.
Tanggal:
Komentar:
MITRA MEDIKA
Jl. HOS. Cokroaminoto No. 98 Telepon (0332) 421981. Fax.0332 423800
Website : www.rsmitramedika.com , Kode pos : 68217
BONDOWOSO
Nomor :
Lampiran :1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal :Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik Direktur RS Mitra Medika
Bondowoso
di Tempat
Dengan Hormat,
Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain
RS Mitra Medika Bondowoso
( )
Lampiran
Kewenangan Klinis
KEWENANGAN KLINIS
Kategori Resiko Diminta Rekomendasi
NUTRISIONIS AHLI
1. Melakukan praktek kegizian sesuai dengan nilai-nilai
dan kode etik profesi gizi.
2. Merujuk pasien kepada profesional atau disiplin lain
bila di luar kemampuan/kewenangan.
3. Berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan profesi
4. Melakukan pengkajian diri dan berpartisipasi dalam
pengembangan profesi serta pendidikan seumur
hidup
5. Menggunakan teknologi mutakhir untuk kegiatan
komunikasi dan informasi.
6. Mengawasi dokumen pengkajian dan intervensi gizi.
7. Memberikan pendidikan gizi dalam praktek kegizian
8. Mengawasi konseling, pendidikan dan/atau intervensi
lain dalam promosi kesehatan dalam pencegahan
penyakit yang diperlukan dalam terapi gizi untuk
keadaan penyakit umum.
9. Mengawasi pendidikan dan pelatihan gizi untuk
kelompok sasaran tertentu.
10. Berpartisipasi dalam penggunaan media masa untuk
promosi pangan dan gizi
11. Menginterpretasikan dan memadukan pengetahuan
ilmiah terbaru dalam praktek kegizian
12. Mengawasi perbaikan mutu pelayanan gizi dalam
rangka meningkatkan kepuasan pelanggan.
13. Mengembangkan dan mengukur dampak dari
pelayanan dan praktek kegizian.
14. Berpartisipasi dalam perubahan organisasi,
perencanaan dan proses penetapan tujuan.
15. Berpartisipasi dalam bisnis atau pengembangan
rencana operasional.
16. Mengawasi pengumpulan dan pengolahan data
keuangan praktek kegizian.
17. Berpartisipasi dalam pendayagunaan sumber daya
manusia.
18. Berpartisipasi dalam pengelolaan sarana fisik
termasuk pemilihan peralatan dan merancang ulang
unit-unit kerja.
19. Mengawasi sumber daya manusia, keuangan, fisik,
materi dan pelayanan secara terpadu.
20. Mengawasi produksi makanan yang sesuai dengan
pedoman gizi, biaya dan daya terima klien.
21. Mengawasi pengembangan dan atau modifikasi
resep/ formula
22. Mengawasi penerjemahan kebutuhan gizi menjadi
menu makanan untuk kelompok sasaran.
23. Mengawasi rancangan menu sesuai dengan
kebutuhan dan status kesehatan klien.
24. Berpartisipasi dalam melakukan penilaian cita rasa
(organoleptik) makanan dan produk gizi.
MITRA MEDIKA
Jl. HOS. Cokroaminoto No. 98 Telepon (0332) 421981. Fax.0332 423800
Website : www.rsmitramedika.com , Kode pos : 68217
BONDOWOSO
KEPUTUSAN
DIREKTUR RS MITRA MEDIKA BONDOWOSO
Nomor :..................................................
TENTANG
Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan gizi yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Menetapkan :
Ditetapkan di Bondowoso
Pada tanggal 2016
Direktur,
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan
gizi dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut;
Kewenangan Klinis
KEWENANGAN KLINIS
Kategori Resiko Diminta Rekomendasi
NUTRISIONIS AHLI
1. Melakukan praktek kegizian sesuai dengan nilai-nilai
dan kode etik profesi gizi.
2. Merujuk pasien kepada profesional atau disiplin lain
bila di luar kemampuan/kewenangan.
3. Berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan profesi
4. Melakukan pengkajian diri dan berpartisipasi dalam
pengembangan profesi serta pendidikan seumur
hidup
5. Menggunakan teknologi mutakhir untuk kegiatan
komunikasi dan informasi.
6. Mengawasi dokumen pengkajian dan intervensi gizi.
7. Memberikan pendidikan gizi dalam praktek kegizian
8. Mengawasi konseling, pendidikan dan/atau intervensi
lain dalam promosi kesehatan dalam pencegahan
penyakit yang diperlukan dalam terapi gizi untuk
keadaan penyakit umum.
9. Mengawasi pendidikan dan pelatihan gizi untuk
kelompok sasaran tertentu.
10. Berpartisipasi dalam penggunaan media masa untuk
promosi pangan dan gizi
11. Menginterpretasikan dan memadukan pengetahuan
ilmiah terbaru dalam praktek kegizian
12. Mengawasi perbaikan mutu pelayanan gizi dalam
rangka meningkatkan kepuasan pelanggan.
13. Mengembangkan dan mengukur dampak dari
pelayanan dan praktek kegizian.
14. Berpartisipasi dalam perubahan organisasi,
perencanaan dan proses penetapan tujuan.
15. Berpartisipasi dalam bisnis atau pengembangan
rencana operasional.
16. Mengawasi pengumpulan dan pengolahan data
keuangan praktek kegizian.
17. Berpartisipasi dalam pendayagunaan sumber daya
manusia.
18. Berpartisipasi dalam pengelolaan sarana fisik
termasuk pemilihan peralatan dan merancang ulang
unit-unit kerja.
19. Mengawasi sumber daya manusia, keuangan, fisik,
materi dan pelayanan secara terpadu.
20. Mengawasi produksi makanan yang sesuai dengan
pedoman gizi, biaya dan daya terima klien.
21. Mengawasi pengembangan dan atau modifikasi
resep/ formula
22. Mengawasi penerjemahan kebutuhan gizi menjadi
menu makanan untuk kelompok sasaran.
23. Mengawasi rancangan menu sesuai dengan
kebutuhan dan status kesehatan klien.
24. Berpartisipasi dalam melakukan penilaian cita rasa
(organoleptik) makanan dan produk gizi.