RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

GIZI
UPT. PUSKESMAS DEKET

Nama : Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

SERTIFIKASI
Universitas : Tanggal : No. Ijazah:

Tanggal : No. Sertifikat Kompetensi:

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

SURAT TANDA REGISTRASI

No. STR : Berlaku hingga tanggal :

.. .
PETUNJUK
Untuk dokter :
Tuliskan kode untuk petugas gizi menurut
permintaan sesuai daftar kode untuk gizi
yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan /
atau Kewenangan Klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap
untuk seluruh Kewenangan Klinis yang
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada
akhir bagian I (Kewenangan Klinis). Jika
terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar
Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter :
1. Kompetensi sepenuhnya.
2. Tidak dimintakan kewenangannya,
karena alat tidak tersedia.
3. Tidak dimintakan kewenangannya,
karena fasilitas tidak tersedia.
Tanggal :
Untuk Mitra Berstari :
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta
oleh setiap petugas gizi sesuai dengan kode
yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang
tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada
Ketua Tim Kredensial untuk pemberian
Penugasan Klinis (clinical appointment) dari
Kepala UPT Puskesmas Deket Lamongan.
Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada
akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari).
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Tidak disetujui, karena bukan alat
tidak tersedia.
3. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
tersedia.
Tanda Tangan
Koordinator Rawat Inap :

Dr. Finayah Suryani

 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
KATEGORI KEWENANGAN

Kewenangan Klinis diberikan bagi petugas gizi dalam pengelolaan pasien di UPT Puskesmas Deket
Lamongan berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Kemampuan
Kemampuan Kemampuan
klinis tidak
No Daftar Kompetensi Petugas Gizi Klinis Klinis
disetujui
Diajukan Disetujui
( TA/TK)
Berpenampilan (Unjuk Kerja) sesuai dengan kode etik
1
profesi gizi
2 Ikut aktif dalam kegiatan-kegiatan profesi gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan portofolio untuk
3 pengembangan profesi dan ikut berpartisipasi dalam
kegiatan pendidikan berkelanjutan
Menggunakan teknologi terbaru dalam kegiatan informasi
4
dan komunikasi
5 Mendokumentasikan kegiatan pelayanan gizi
Melakukan pendidikan gizi dalam kegiatan praktek
6
tersupervisi
Mendidik pasien/klien dalam rangka promosi kesehatan,
7 pencegahan penyakit dan terapi gizi untuk kondisi tanpa
komplikasi
Melaksanakan pendidikan dan pelatihan gizi untuk
8
kelompok sasaran
Ikut serta dalam pengkajian dan pengembangan bahan
9
pendidikan untuk kelompok sasaran
Menerapkan pengetahuan dan ketrampilan baru dalam
10
kegiatan pelayanan gizi
Merujuk klien/pasien kepada ahli lain pada saat situasinya
11
berada diluar kompetensinya
Ikut serta dalam peningkatan kualitas pelayanan atau
12
praktek dietetik untuk kepuasan konsumen
Berpartisipasi dalam pengembangan dan pengukuran
13
kinerja dalam pelayanan gizi
Berpartisipasi dalam proses penataan dan pengembangan
14
organisasi
Ikut serta dalam penyusunan rencana operasional dan
15
anggaran institusi
16 Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan gizi
17 Ikut serta dalam pemasaran produk pelayanan gizi
Ikut serta dalam pendayagunaan dan pembinaan SDM
18
dalam pelayanan gizi
Ikut serta dalam manajemen sarana dan prasarana
19
pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit pelayanan gizi meliputi
20 keuangan, sumber daya manusia, sarana prasarana dan
pelayanan gizi
Menyelia produksi makanan yang memenuhi kecukupan
21
gizi, biaya dan daya terima
Mengembangkan dan atau memodifikasi resep/formula
22 (mengembangkan dan meningkatkan mutu resep dan
makanan formula)
Menyusun standar makanan (menerjemahkan kebutuhan
23
gizi ke bahan makanan/menu) untuk kelompok sasaran
24 Menyusun menu untuk kelompok sasaran
Mengawasi sumberdaya manusia, keuangan, fisik, materi
25
dan pelayanan secara terpadu
Mengawasi produksi makanan yang sesuai dengan
26
pedoman gizi, biaya dan daya terima klien
Mengawasi pengembangan dan atau modifikasi
27
resep/formula
Mengawasi penerjemahan kebutuhan gizi menjadi menu
28
makanan untuk kelompok sasaran
Mengawasi rancangan menu sesuai dengan kebutuhan
29
dan status kesehatan klien
Berpartisipasi dalam melakukan penilaian cita rasa
30
(organoleptik) makanan dan produk gizi
Mengawasi sistem pengadaan, distribusi dan pelayanan
31
makanan
32 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
33 Mengawasi penapisan gizi untuk individu dan kelompok
Mengawasi penilaian gizi klien dengan kondisi kesehatan
34
umum (obesitas, hipertensi, dll)
Menilai status gizi individu dengan kondisi kesehatan
35
kompleks ( Ginjal, gizi buruk, dll)
Merancang dan menerapkan rencana pelayanan gizi
36
sesuai dengan keadaan kesehatan klien
37 Mengelola pemantauan asupan makanan dan gizi klien
Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar makanan
38 enteral dan perentral untuk memenuhi kebutuhan gizi
yang dianjurkan termasuk zat gizi makro
Mengembangkan dan menerapkan rencana pemberian
39
makanan peralihan
Mengkoordinasikan dan memodifikasi kegiatan pelayanan
40
gizi diantara pemberi layanan
Melakukan komponen pelayanan gizi dalam forum diskusi
41
tim medis untuk tindakan dan rencana rawat jalan pasien
Merujuk klien kepada pelayanan kesehatan masyarakat
42
yang lebih sesuai dengan kesehatan umum dan gizi
43 Mengawasi penapisan status gizi kelompok masyarakat
44 Melakukan penilaian status gizi kelompok masyarakat
Melakukan pelayanan gizi pada berbagai kelompok
45 masyarakat sesuai dengan budaya, agama dalam daur
kehidupan
Melakukan program promosi kesehatan atau program
46
pencegahan penyakit
Berpartisipasi dalam pengembangan dan evaluasi program
47
pangan dan gizi masyarakat
48 Mengawasi pangan dan program gizi masyarakat
Berpartisipasi dalam penetapan biaya praktek pelayanan
49
kegizian
KETERANGAN :
M : Mandiri
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
 BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI

No Nama Ruangan / Jabatan Tanda tangan
1

BAGIAN III : TIM KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Tim Kredensial,

Agus Hermanto