Form : K.

Kepada :
Yth. Direktur RSJ Mutiara Sukma W
di –
Tempat

PERMOHONAN KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN

JENIS TENAGA KESEHATAN :

 Dokter Spesialis ………………………………………... ( diisi sesuai spesialisasi)
 Dokter Umum
 Perawat
 Tenaga Kesehatan Lain :  Apoteker  AA/Tenaga Teknis Kefarmasian
 Psikologi Klinik  Penyuluh Kesehatan
 Sanitarian  Ahli Teknologi Laboratorium Medik
 Perawat Gigi  Nutrisionist
 Radiografer  Teknisi Elektromedik
 Perekam Medik  Fisioterapis
 Terapis Okupasi  Terapis Wicara
(Ceklist pada kotak sesuai jenis Tenaga Kesehatan)

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ..................................................................................................
(Coret yang tidak perlu)
Tanggal Lahir : .............../.................../.........................(tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSJMS : ............../.................../................. (tanggal/bulan/tahun)
Instalasi/Ruang :....................................................................................................
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email (jika ada) : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Ijazah : ......................................................................................
Nama Institusi Pendidikan: ......................................................................................
Tanggal Lulus : ......................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma III  Diploma IV
 S1  S1+Profesi
 Spesialis …………………………………………....
(Ceklist pada kotak sesuai kualifikasi pendidikan dan isi sesuai spesialisasi)
Penjenjangan Karir :  PK 0,  PK I,  PK II,  PK III,  PK IV, 
PK V
 (Diisi khusus untuk perawat dan ceklist pada kotak sesuai jenjang karir)
Nomor registrasi : ..........................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

Awal
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan Kewenangan
 Rekredensial
(Ceklist pada kotak sesuai kredensial yang diusulkan)

D. PRASYARAT KREDENSIALING

1. Apakah anda pernah dilakukan kredensial sebelumnya?

Jika ya, tuliskan kapan dilakukannya kredensial terakhir.

Ya Tidak
..............................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis/kerja klinis yang menjelaskan
kewenangan klinis/kerja klinis anda? Jika ya, tuliskan tanggal penugasan
klinis/kerja klinis dan nomor surat penugasan klinis/kerja klinis.
Ya Tidak
..............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
3. Apakah kewenangan kerja anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
4. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang andda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut
terjadi
Ya Tidak
 ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

5. Tuliskan kewenangan kerja yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

(Foto copy Ijazah, Surat Tanda Registrasi/STR, sertifikat kompetensi dan
sertifikat pelatihan yang diikuti)

No Kewenangan Klinis/Kerja Klinis Yang Diinginkan Keterangan

 6. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi
profesi anda yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)

E. KETERANGAN
Saya menerangkan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.

Tanda Tangan : .............................................................................

Nama Jelas :................................................................................
(Tulis dengan huruf cetak lengkap dengan gelar akademis tanpa gelar
kemasyarakatan)
Tanggal : ........./........../.................... (Tanggal/Bulan/Tahun)
 KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA
Jln Ahmad Yani No.1 Selagalas, Mataram Kode Pos 83237

Mataram,.........................................

Nomor : / /KOMED Kepada

Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Direktur RSJ Mutiara Sukma
Perihal : Rekomendasi Hasil di-
Kredensialing Tempat
Tenaga Medis

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Menindak lanjuti surat Direktur Rumah Sakit Jiwa Mutiara

Sukma Nomor : / /RSJMS tentang permintaan kredensialing
tenaga medis di Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma (nama dan
kewenangan terlampir). Maka dengan ini Komite Medik telah
melakukan proses kredensialing atas tenaga medis tersebut, dan
memberikan rekomendasi kompetensi kepada yang bersangkutan
untuk dapat bekerja sesuai dengan kewenangan klinis dalam lampiran
rekomendasi ini,
Demikian untuk maklum. Atas perhatian dan kerjasama yang
baik disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

KETUA
KOMITE MEDIK

………………………………………………
Pangkat:……………………
NIP/NIK. ……………………………..
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA
Jln Ahmad Yani No.1 Selagalas, Mataram Kode Pos 83237

Mataram,.........................................

Nomor : ......../........../KOMWAT Kepada

Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Direktur RSJ Mutiara Sukma
Perihal : Rekomendasi Hasil di-
Kredensialing Tenaga Tempat
Keperawatan

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Menindak lanjuti surat Direktur Rumah Sakit Jiwa Mutiara

Sukma Nomor ………./………/RSJMS tentang permintaan
kredensialing tenaga keperawatan di Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma
(nama dan kewenangan terlampir). Maka dengan ini Komite
keperawatan telah melakukan proses kredensialing atas tenaga
Keperawatan tersebut, dan memberikan rekomendasi kompetensi
kepada yang bersangkutan untuk dapat bekerja sesuai dengan
kewenangan klinis dalam lampiran rekomendasi ini,
Demikian untuk maklum. Atas perhatian dan kerjasama yang
baik disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

KETUA
KOMITE KEPERAWATAN

………………………………………………
Pangkat :……………………
NIP/NIK. ……………………………..
PANITIA ADHOC KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA
Jln Ahmad Yani No.1 Selagalas, Mataram Kode Pos 83237

Mataram,.........................................

Nomor : ......../........../PANHOC Kepada

Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Direktur RSJ Mutiara Sukma
Perihal : Rekomendasi Hasil di-
Kredensialing Tenaga Tempat
Kesehatan Lain

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Menindak lanjuti surat Direktur Rumah Sakit Jiwa Mutiara

Sukma No ………./………/RSJMS tentang permintaan kredensialing
tenaga kesehatan lain di Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma (nama dan
kewenangan terlampir). Maka dengan ini Panitia Adhoc Kredensial
tenaga kesehatan lain telah melakukan proses kredensialing atas
tenaga kesehatan lain tersebut, dan memberikan rekomendasi
kompetensi kepada yang bersangkutan untuk dapat bekerja sesuai
dengan kewenangan kerja klinis dalam lampiran rekomendasi ini,
Demikian untuk maklum. Atas perhatian dan kerjasama yang
baik disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

PENANGGUNG JAWAB
PANITIA ADHOC KREDENSIAL TENAGA
KESEHATAN LAIN

YUNI WIDIASTUTI, S.Gz., MPH

Penata
NIP. 19710630 199203 2 012
 Form : K.2

W
PROSES KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN

A. Identitas
Nama Tenaga Kesehatan : .......................................................................................
Jenis Tenaga Kesehatan : …………………….......................................................
Tanggal Kredensialing : .......................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

1
2
3

C. Daftar Kewenangan Klinis/Kerja Klinis yang diusulkan

Kewenangan Klinis/kerja klinis diberikan kepada setiap tenaga kesehatan sesuai
keahlian, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis/kerja klinis untuk
memperoleh penugasan klinis/kerja klinis. Penugasan klinis/kerja klinis yang
diberikan dalam rangka memberikan pelayanan di Rumah Sakit Jiwa Mutiara
Sukma untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial
dilakukan kepada tenaga kesehatan secara jujur menggambarkan kemampuan saat
ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Kompeten melaksanakan tindakan yang didelegasikan
3 = Dengan Supervisi 4 = Belum Kompeten ( Secara teori menguasai tetapi
tidak mempunyai keterampilan dalam melakukan tindakan)
Selanjutnya Komite Tenaga kesehatan lain/Tenaga kesehatan lain/Panitia Adhoc
Tenaga Kesehatan Lain yang didalamnya jika dibutuhkan melibatkan mitra bestari
melakukan kredensial dengan hasil :
1 = Mandiri 2 = Delegasi 3 = Dengan Supervisi 4 = Tidak Kompeten
 Proses Kredensialing

Kewenangan Klinis/ Kerja Klinis Yang Kemampuan Rekomendasi

No
Diminta Saat ini

1 2 3 4 1 2 3 4

D. Catatan

Catatan : Sub Komite Kredensial/Panitia

Ad-hoc/MitraBestari :
Nama/TandaTangan
1. ………………………...….

2. …………….……………..

3. …………….……………..
E. Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial Medik/Keperawatan/Panitia Adhoc Kredensial
Tenaga Kesehatan Lain :
( Coret yang tidak perlu)
Nama : ......................................................................

TandaTangan : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................