Nomor :

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Permohonan Izin Usaha
Klinik (Pratama/Utama)*

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Manokwari
Di_
Tempat
Dengan ini kami sampaikan Permohonan Izin Usaha Klinik dengan jenis pelayanan Klinik
(Rawat Inap/jalan)* :

Nama Klinik : ..........................................................................................

Nama Pemohon : ..........................................................................................
Nama Badan Usaha : ..........................................................................................
Alamat Klinik : ..........................................................................................
Jalan : ..........................................................................................
Kelurahan : ..........................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................
No Telp. : ..........................................................................................
Nama Pimpinan : ..........................................................................................
Penanggung Jawab Klinik : ..........................................................................................
Pendidikan terakhir : ..........................................................................................
Waktu Pelayanan :Hari ...................................................................................
:Jam .................................... s/d .........................................
Dengan Lampiran masing-masing rangkap 2 (dua):
a. Surat Permohonan dari pelaku usaha Klinik
b. Dokumen Profil Klinik meliputi nama dan alamat lengkap, visi, misi, struktur
organisasi dan waktu penyelenggaraan Klinik.
c. Dokumen self assessment Klinik meliputi kemampuan pelayanan Klinik, pelayanan
penunjang medik(kefarmasian dan laboratorium), pemenuhan persyaratan sarana,
prasarana, peralatan dan SDM
d. Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan
persetujuan pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan perizinan baru)
e. Persyaratan perpanjangan sertifikat standar:
1. Dokumen sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik
sebelumnya yang masih berlaku
2. Dokumen Self assessment Klinik meliputi kemampuan pelayanan Klinik,
pelayanan penunjang medik (kefarmasiandanlaboratorium), pemenuhan
persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM.
f. Persyaratan Perubahan
1. Izin Berusaha Klinik yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama Klinik, kepemilikan modal,
jenis Klinik, dan/atau alamat Klinik, yang ditandatangani pemilik Klinik.
3. dokumen perubahan NIB; dan/atau
4. Selfassessment Klinik yangmeliputi kemampuan pelayanan Klinik,pelayanan
penunjang medik (kefarmasiandanlaboratorium), pemenuhan persyaratan
sarana, prasarana, peralatan dan SDM.
g. Daftar sarana, prasarana, peralatan dan daftar obat-obatan dan bahan
habis pakai;
h. Design sarana dengan memperhatikan beberapa aspek antara lain :
1. bangunan
2. ruang
 i. Sertifikat kalibrasi untuk peralatan pemerikasaan dan peralatan pendukung
pelayanan kesehatan
j. Standar Operasional Prosedur (Minimal Mekanisme Alur Pelayanan Pasien);
k. Daftar nama SDM beserta Surat Izin Praktik(SIP) semua tenaga kesehatan yang
bekerja di Klinik;
l. Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Bidang Estetika Medik untuk Tenaga Medis
(untuk Klinik Kecantikan);
m. Sertifikat sebagai Junior beautician atau senior beautician atau
aesthetician/cosmetologist (untuk Klinik Kecantikan);
n. Daftar jenis pelayanan kesehatan pada Klinik;
o. Dokumen SPPL yang sudah dikeluarkan oleh OSS;
p. Dokumen perjanjian kerjasama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun
(B3);dan
q. Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga Asing(IMTA) bila Klinik mempekerjakan
Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA).
r. Memiliki papan nama dengan menyebutkan kemampuan pelayanannya dan alamat
Klinik, memiliki ukuran minimal 1 (satu) meter dengan dasar putih, huruf hitam yang
paling sedikit mencantumkan
1. Jenis Klinik: pratama atau utama;
2. Nama Klinik;
3. Kekhususan untuk Klinik utama: organ, bidang, cabang ilmu/disiplin ilmu, jenis
layanan; dan
4. Jam operasional Klinik.
(Foto papan nama Klinik dan posisi pemasangannya ditandatangani penanggung
jawab dan distempel)
s. Bukti daftar NIB melalui OSS.go.id
t. KTP Penanggungjawab/Pemohon.
u. Badan hukum publik untuk Klinik Pemerintah.
v. Akta Pendirian Badan Usaha/Badan Hukum/atau Akta perubahan serta Akta
Pengesahannya (untuk Swasta)
w. Bukti Hak Tanah, antara lain berupa: Sertifikat, Perjanjian Sewa Menyewa
Gedung/Tanah, Perjanjian Pinjam Pakai dan perjanjian dalam bentuk lain;
x. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa, jika kepengurusan perizinan
dikuasakan kepada orang lain diatas materai 10000;
y. NPWP Perorangan untuk Klinik berbentuk Perorangan, NPWP Badan Usaha atau
Badan Hukum untuk Klinik Berbentuk Badan Usaha atau Badan Hukum*Valid
(INSTRUKSI KPK)1;
z. BPJS Ketenagakerjaan (Kartu, Sertifikat & Pembayaran terakhir iuran bpjs ketenagakerjaan)
aa. Map warna kuning

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui, Terima kasih atas
perhatiannya.

.......................................,......................................
Hormat Kami,
Pemohon

Materai 10000
Dan Stempel Perusahaan/Klinik

(......................................................................................)
PERNYATAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNGJAWAB TEKNIS MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................

Tempat/Tgl Lahir :...............................................................

Alamat :...............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menjadi Penanggungjawab Teknis Medis selama
masa izin berlaku pada :

Nama Klinik :................................................................

Alamat :................................................................

1. Dimulai sejak klinik tersebut Operasional dan tidak akan bekerja pada lebih dari 2
(dua) sarana pelayanan kesehatan swasta pada saat yang bersamaan, dan tidak akan
digantikan oleh tenaga medis lain di luar data ketenagaan pada klinik tersebut;
2. Dengan ini saya menyatakan tidak sedang dalam pendidikan spesialis, apabila akan
menempuh pendidikan spesialis maka saya sebagai penanggungjawab medik bersedia
untuk diganti.
3. Sesuai dengan peraturan PERMENKES no.09 Th 2014, dengan ini saya menyatakan
bahwa hanya akan menjadi penanggung jawab pada satu klinik saja.

Bila dikemudian hari saya terbukti melanggar ketentuan diatas, maka saya siap diberikan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

......................,......................................
Dokter Penanggungjawab Pemohon/Pemilik

(......................................................) (...........................................................)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Nama Tempat Praktik : ..............................................................................................
Alamat Tempat Praktik : ..............................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ini adalah Benar dan Sah.

2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami

berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan izin dan
lampirannya yang kami serahkan ke DPMPTSP Manokwari tidak sesuai peraturan, maka kami
menyatakan bersedia dibatalkan Surat Izin yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Manokwari , ...................................

Pemohon,
materai
10000

( .............................................. )