SURAT PERMOHONAN

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Klinik

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Di-
Kepahiang

Dengan ini kami sampaikan permohonan perpanjangan Izin Klinik:

Nama Pemilik/Direktur/Pimpinan : .............................................................................

Nama Klinik : .............................................................................
Jenis Klinik : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
No. HP/ Email : .............................................................................
Dokter Penanggung Jawab Teknis : .............................................................................

Dengan lampiran sebagai berikut :

1. Salinan Akte Berbadan Hukum;
2. Surat Pernyataan Tidak Keberatan Sebagai Penanggung Jawab;
3. Surat Pernyataan Sanggup Memenuhi Segala Perundang-Undangan yang Berlaku;
4. Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
5. Data Ketenagaan Medis;
6. Struktur Organisasi Klinik;
7. Foto copy UKL dan UPL;
8. Surat Kerjasama dengan Rumah Sakit sebagai Tempat Rujukan;
9. Denah Lokasi;
10. Tarif Pelayanan Klinik;
11. Daftar Peralatan Medis;
12. Foto copy KTP;
13. Dokumentasi Klinik;
14. Map Plastik Kuning berlubang sebanyak 2 (dua) buah.

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Kepahiang, …………….………20…..
Pemohon

Materai 6.000

(……………………………)