Hal : PermohonanSuratIzinPraktikTenaga TeknisKefarmasian (SIPTTK)

Kesatu/Kedua/Ketiga*)
Yang terhormat,
KepalaDinasPenanaman Modal danPelayananTerpaduSatuPintu
Kabupaten Tangerang
Di
Tigaraksa

DenganHormat,

Yang bertandatangan di bawahini,

Nama lengkap : ....................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................................................................................
Telepon/Nomor Handpone : ...................................................................................................
E-mail : .....................................................................................................
No. STRTTK : ....................................................................................................
Masa berlaku STRTTKsampai : ....................................................................................................
Pendidikanterakhir : ....................................................................................................

DenganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkanSuratIzinPraktik Tenaga
TeknisKefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuaiPeraturanMenteriKesehatanNomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentangRegistrasi, IzinPraktik, danIzinKerja Tenaga
KefarmasiansebagaimanatelahdiubahdenganPeraturanMenteriKesehatanNomor 31 Tahun 2016
tentangPerubahanatasPeraturanMenteriKesehatanNomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentangRegistrasi, IzinPraktik, danIzinKerja Tenaga Kefarmasian, pada :
Nama fasilitasKefarmasian : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
WaktuPraktik: Hari : ................
Jam : ................s.d ..................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Suratpernyataantidakakanberpraktiksebelumizinpersetujuansaranadari DPMPTSP melalui
OSS RBA terbit (bagisaranaizinbaru) diatasmaterai 10.000 atauizinsarana yang
dikeluarkanoleh DPMPTSP
2. Fotokopi KTP (dandomisiliuntuk KTP di luar Tangerang) (Asli)
3. FotocopyIjazah
4. Fotokopi STRTTK
5. SuratpernyataanApotekerataupimpinantempatpemohonmelaksanakanpekerjaankefarmasi
an
6. Suratrekomendasidariorganisasiprofesi (Asli)
7. Pasfotoberwarnaukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
8. Foto Copy SIPTTK Kesatu (untukpengajuan SIPTTK SaranaKedua )
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai 6000

( .............................................. )