Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman – Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov.

Kepulauan Riau
Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com, Website : www.dpmptsp.karimunkab.go.id

DAFTAR PERIKSA
IZIN APOTEK (IA)

Nama Pemohon : ....................................................................................................

Alamat Pemohon : ....................................................................................................
....................................................................................................
Alamat yang diajukan : ....................................................................................................
....................................................................................................
Peruntukan : ....................................................................................................
Nomor Telp. Pemohon : ....................................................................................................

Tanggal Masuk Permohonan : ....................................................................................................

No PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN

1. Mengisi Formulir Permohonan

2. Identitas Pemohon (KTP-E/SKTT/Passport)
3. Surat Izin Praktik Apoteker
4. Izin Usaha Mikro Kecil (IUMK) yang diterbitkan OSS
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Operasional/Komersial yang diterbitkan OSS yang belum
efektif
7. Bukti Bayar BPJS Kesehatan atau Tenaga Kerja
8. Izin Lingkungan
9. Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Jika tanah atau bangunan
sewa dilengkapi dengan Perjanjian sewa-menyewa tanah
atau bangunan dan KTP pemilik tanah atau bangunan.
10. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan disertai Berita
Acara Pemeriksaan lapangan
11. Pass foto berwarna ukuran 3x4
Petugas Periksa,

...............................
Disposisi : Catatan :

F14.1-BPPNP-R0
 Tanjung Balai Karimun, …………..…………….

Perihal : Permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Apotek (IA)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal & PTSP
Kabupaten Karimun
Di,
Tanjung Balai Karimun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : …………………………………………...
Nomor KTP-Elektronik : …………………………………………...
Alamat Rumah : …………………………………………...
Nomor Hp : …………………………………………...
NPWP : …………………………………………...
No. STRA : …………………………………………...
Masa berlaku STRA sampai : …………………………………………... (hh/bb/tt)

Dengan ini mengajukan permohonan Pemenuhan Komitmen untuk mendapatkan Izin Apotek, pada:

Nama Apotek : …………………………………………...

Nomor Telepon : …………………………………………...
Alamat : Jl. …… …………… RT/RW : … / …
Kelurahan : …………………………………………...
Kecamatan : …………………………………………...
Kabupaten : …………………………………………...

Sehubungan dengan Permohonan tersebut kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan daftar periksa
persyaratan Izin Apotek di DPMPTSP Kab. Karimun. Adapun data terlampir pada dokumen permohonan Izin
Apotek ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Atas perkenan Bapak , kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
6000

(……………………………………)

F14.2-BPPNP-R0