SURAT PERSETUJUAN MENTOR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andre Resta Ferdian, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Ahli Pertama
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah

Sebagai mentor Pelatihan Dasar CPNS pada peserta :

Nama : Ns. Liza Srikusuma Devi, S.Kep., Mars.
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah

Menyatakan setuju/ tidak setuju* terhadap isu yang ditentukan oleh peserta yang berbunyi
“Optimalisasi Pelayanan Informasi dan Edukasi Penggunaan Insulin di Rumah Sakit
Umum Daerah Muhammad Sani Kabupaten Karimun”

Dengan rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yaitu :

1. Konsultasi kepada pimpinan terkait pelaksanaan kegiatan aktualisasi.
2. Merancang dan menyusun media sosialisasi (brosur).
3. Sosialisasi Alur kegiatan pemberian informasi dan edukasi penggunaan insulin di
Rumah Sakit Umum Daerah Muhammad Sani Kabupaten Karimun.
4. Penyiapan alur sistem informasi dan edukasi penggunaan insulin di Rumah Sakit
Umum Daerah Muhammad Sani Kabupaten Karimun.
5. Penerapan pemberian informasi dan edukasi penggunaan insulin dengan brosur di
Rumah Sakit Umum Daerah Muhammad Sani Kabupaten Karimun.
Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karimun, 17 Maret 2020

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp. 6.000,-

Ns. Liza Srikusuma Devi, S.Kep., Mars.

NIP. 19760227 200212 2 005 

Keterangan :

(*) = Coret yang tidak perlu