Kepada

Yth. Bupati Rokan Hilir

cq. Kepala DPMPTSP
di-
Bagansiapiapi
Nomor : ……………………………………………………
Perihal : Permohonan Persetujuan
Hasil Analisis Dampak Lalu Lintas (ANDALALIN)
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Pemohon : …………………………………………………………………………….
2. Alamat Pemohon : …………………………………………………………………………….
3. Nomor KTP : …………………………………………………………………………….
4. Nomor Telepon/HP Pemohon :…………………………………………………………………………….
5. NPWP Pemohon : …………………………………………………………………………….
6. Nama Badan Hukum : …………………………………………………………………………….
7. Alamat Badan Hukum : …………………………………………………………………………….
8. NPWP Badan Hukum : …………………………………………………………………………….
9. Jabatan dalam Badan Hukum : …………………………………………………………………………….
10. Nama Usaha : …………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan Persetujuan Hasil Analisis Dampak Lalu Lintas
(ANDALALIN):
 Alamat : ……………………………………………………………………………

 Kepenghuluan/Kelurahan : ……………………………………………………………………………

 Kecamatan : ……………………………………………………………………………
.
 Nama dokumen ANDALALIN :…………………………………………………………………………….

 Koordinat GPS : …………………………………………………………………………….

 Nama Badan Usaha Pemakarsa

Dokumen ANDALALIN : ………………………………………………………………………………

Demikian surat permohonan ini saya ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang
berlaku.
…………………………., …………………. 20……

Pemohon

Materai Rp.10.000
 (………………………………..)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MEMATUHI SELURUH KEWAJIBAN DAN

KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………

Alamat Pemohon : …………………………………………………………………………………

Nomor KTP : …………………………………………………………………………………

Nomor HP
NPWP
Nama Badan Usaha
Alamat Badan Usaha
NPWP Perusahaan
Jabatan dalam Badan Usaha
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………

Merk Usaha : ………………………………………………………………………………...

Jenis Usaha : …………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyanggupi dan mematuhi seluruh kewajiban dan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Jika saya tidak patuh dan tidak menjalankan
semua surat pernyataan ini maka dokumen ANDALALIN ini dapat dicabut dan tidak berlaku lagi.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(nama jelas)
Jabatan dalam badan usaha