KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp ….. Email

Jakarta, ……………………………….
Kepada
Nomor : ………………………… Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Provinsi DKI Jakarta
Keabsahan Dokumen atas Konsultasi Tim Di Jakarta
Ahli Bangunan Gedung Arsitektur Perkotaan
(TABG-AP) / Pengesahan GPA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Pemohon : …………………………………………….…………………
Alamat : …………………………………………….…………………
No. Telp / HP : …………………………………………….…………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Bidang Usaha : …………………………………………….…………………
Jenis Usaha : …………………………………………….…………………
Sub-jenis Usaha : ……………………………………………….………………
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Pengesahan Gambar Perencanaan Arsitektur
dengan data sebagai berikut :
1. Letak Lahan:
a. Jalan : …………………………………….RT/RW : ……….……
b. Kelurahan : …………………………….………………………………......
c. Kecamatan : ……………………………………….…………………………
d. Kota Administrasi : ……………………………………….…………………………
2. Luas lahan dimohon : …………… m2 (…………………………………………..)
3. Rencana Pemanfaatan : ……………………………………….…………………………
4. Jumlah Unit : ……………………………………….…………………………

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Konsultasi Tim Ahli Bangunan Gedung Arsitektur Perkotaan (TABG-AP) / Pengesahan
GPA seperti yang terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Konsultasi Tim Ahli Bangunan Gedung
Arsitektur Perkotaan (TABG-AP) / Pengesahan GPA ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian
hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….
Nama Badan Hukum : ......................................................................
(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………..
(bila badan hukum/yayasan) …………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/ Non Perizinan Konsultasi Tim Ahli Bangunan Gedung
Arsitektur Perkotaan (TABG-AP) / Pengesahan GPA di Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Prov. DKI Jakarta

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta………………….

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap

diatas materai 6000

(....................................) ……………………………
(Jabatan)

SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.……………………….
KTP No. : ……………………….
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email

Alamat : ……………………….
………………………
Pekerjaan/ jabatan : Direktur

Dengan ini menyatakan bahwa atas bidang tanah yang terletak di :

Jalan : ………………………
Kelurahan : ………………………
Kecamatan : ………………………
Kota administrasi : ………………………
Total Luas lahan dimohon : ………………………

Sesuai dengan data-data Surat Tanah :

1. SHGB NO. ……. Tgl ……………. luas ………… m2

Adalah betul milik saya, tidak dalam sengketa, dan apabila ada gugatan ataupun tuntutan dikemudian
hari yang diajukan oleh pihak lain mengenai tanahnya maupun penunjukan batas tanah yang
dimohon dan apabila semua data pendukung permohonan terbukti tidak benar, maka sepenuhnya
menjadi tanggung jawab saya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta,
………………….2018

materai

(……………………….)
Direktur/ Direktur Utama
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email

FORM
SIDANG
TABG-AP

Jakarta,
………………………………….
Nomor : ………………………… Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Sidang Konsultasi Pelayanan Terpadu Satu Pintu
TABG-AP Provinsi DKI Jakarta

Dengan hormat
Bersama ini saya mengajukan gambar perencanaan Arsitektur untuk dibahas pada forum
dan/atau sidang TABG – AP dengan penjelasan - penjelasan sebagai berikut :

I. UMUM

1. Nama Pemohon (Pemilik Bangunan) …………………………………………………

2. Alamat Pemohon Jl……… RT/RW………………., Kel.
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email

………….., Kec. ……………., Jakarta

…………….. .
3. Nama Proyek ………………………………………………

4. Lokasi Proyek Jl……… RT/RW………………., Kel.

………….., Kec. ……………., Jakarta
…………….. .
5. Jenis Kegiatan Perencanaan ……………………………………………

6. Arsitek / Penanggung Jawab Rencana

- Nomor dan Golongan IPTB ……………………………………………
- Alamat Arsitek / Penanggung Jawab ………………………………………………

7. Rencana Pembangunan (Jumlah ……………………………………………

Bangunan/Tower)
8. Nomor IPPR ………………………………………………
Tanggal ……………………………………20…..
9. Nomor Ketetapan Rencana Kota (KRK) ………………………………………………
Tanggal ……………………………………20…..
10. Gambar Perencanaan Arsitektur (GPA) ……………………………………………
Tanggal ……………………………………20…..
II. PENJELASAN RENCANA UMUM

1. …………………………………………m2
Luas Tanah (sertifikat)
2. …………………………………………m2
Luas Ukur
3. …………………………………………m2
Luas prasarana jalan dan terbuka biru
4. …………………………………………m2
Di luar Daerah Perencanaan
5. …………………………………………m2
Zona H
6. ……………………………………….. m2
Lainnya
7. …………………………………………m2
Luas Lahan/Daerah Perencanaan

Hormat Saya,
Arsitek / Penanggung Jawab Rencana

…………………Nama………………..

SURAT PENUNJUKAN

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :
Nama Perusahaan :
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email

Tempat/Tanggal Lahir :
No. KTP :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa nama dibawah ini adalah benar pemegang
IPTB untuk proyek Bangunan …………………… sebagai berikut :

Nama Pemegang IPTB :

No. IPTB :

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………………….
2018
Nama Perusahaan

Tanda tangan dan

cap perusahaan
diatas materai 6000

………….Nama ………..
Direktur / Direktur Utama
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ................................................................................
2. Nomor IPTB : ................................................................................
3. Alamat : ................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggung jawab terhadap gambar rencana arsitektur untuk :
a) Nama Proyek/Bangunan
: ...............................................................................
b) Lokasi Bangunan :
...............................................................................

.............................................Jakarta .....................
2. Telah menerapkan peraturan tentang bangunan gedung di Provinsi DKI
Jakarta , Ketetapan Rencana Kota (KRK) yang diterbitkan, ketentuan-
ketentuan dalam Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang (IPPR) dan mengikuti
kriteria serta standar perencanaan yang berlaku sesuai daftar perencanaan
arsitektur (terlampir)

3. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab
dan apabila terdapat kesalahan dalam data-data dan gambar rencana
arsitektur yang tidak sesuai dengan ketentuan, kriteria dan pedoman yang
dipersyaratkan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku

Jakarta, ……………………….. 2018

Yang menyatakan,
Perencana Arsitektur

Tanda tangan dan

cap perusahaan
diatas materai 6000

( .............................................)
Nama Perencana