IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

PERORANGAN/BADAN HUKUM

BARU – DAFTAR ULANG – PERUBAHAN DATA

1. Nama Perusahaan : ………………………………………………………

2. Nama Pemilik : ………………………………………………………

3. Jenis Usaha : ………………………………………………………

 DIISI OLEH PETUGAS

Nomor Agenda : …………………….

Tanggal : …………………….

IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

I. DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN

NO Jenis Lampiran Ada Tidak Ada Keterangan

1. Isian Formulir.
2. surat permohonan persetujuan komitmen
yang ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP
Kota Banjarmasin.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk.
4. Identitas Lengkap Pemohon.
5. Fotocopy pendirian Badan Hukum atau
Badan Usaha, Instansi, dll (kecuali untuk
kepemilikan perorangan).
6. Fotocopy yang sah sertifikat tanah, bukti
kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris,
atau bukti surat kontrak minimal untuk
jangka waktu 5 (Lima) tahun.
7. Scan dan fotocopy Dokumen Lingkungan
(SPPL).
8. MOU pemusnahan limbah.
9. Profil Klinik :
a. Pengorganisasian
b. Lokasi
c. Bangunan
d. Prasarana
e. Ketenagaan
f. Peralatan
g. Kefarmasian
h. Laboratorium
i. Pelayanan yang diberikan
j. Surat Rekomendasi asli dari Dinas
Kesehatan Kota Banjarmasin
10. Nomor Induk Berusaha (NIB) proses
permohonan di OSS sampai selesai
11. Scan dan Fotocopy IMB bagi pemilik
bangunan, apabila sewa sertakan surat
perjanjian sewa menyewa serta scan dan
copy IMB pemilik bangunan
II. RIWAYAT DOKUMEN

No. Diterima Oleh Tanggal Tanda Tangan Keterangan

1. Front Office
2. Teknis
3. Kasi Pelayanan Penanaman Modal
4. Kabid Penanaman Modal
5. Sekretaris
6. Kadis

Copy KTP
 Banjarmasin, ............................. 2020

Nomor :

Lamp : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Izin Operasional Klinik Pratama Rawat Jalan

Kepada Yth. :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Banjarmasin

Di –

Banjarmasin

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................

Alamat Lengkap : ...............................................................................

...............................................................................

Atas Nama PT/ Yayasan/ Organisasi Profesi / Instansi Pemerintah/ Perorangan :

Nama : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

...............................................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Operasional Klinik Pratama Rawat Jalan :

Nama Sarana : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

Kelurahan : ...............................................................................

Kecamatan : ...............................................................................

Kota : Banjarmasin.

Dokter Penanggung jawab :

Nama : ...............................................................................

Alamat Rumah : ...............................................................................

...............................................................................

No. STR : ...............................................................................

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan surat-surat sebagai berikut:

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk.

2. Identitas lengkap pemohon.
3. Foto copy pendirian Badan Hukum atau Badan Usaha, Insatansi, dll (kecuali untuk kepemilikan
perorangan).
4. Foto copy yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti surat
kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun.
5. Scan dan fotocopy Dokumen Lingkungan (SPPL)
6. MOU Pemusnahan Limbah
 7. Profil Klinik :
a. Pengorganisasian
b. Lokasi
c. Bangunan
d. Prasarana
e. Ketenagaan
f. Peralatan
g. Kefarmasian
h. Laboratorium
i. Pelayanan yang diberikan
j. Surat Rekomendasi asli dari Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
8. Nomor Induk Berusaha (NIB) proses permohonan di OSS
9. Scan dan fotocopy IMB bagi pemilik bangunan, apabila sewa sertakan surat perjanjian sewa menyewa
serta scan dan copy IMB pemilik bangunan

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Pemohon,

Materai
Rp. 6000,-

( )
 KOP SARANA

Banjarmasin,
Nomor : Kepada Yth
Lampiran : 1 Berkas Kepala Dinas PMPTSP Kota Banjarmasin
Perihal : Permohonan Persetujuan di -
Komitmen. Tempat

Yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : ………………………………………………………………………………………………….
2. Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
3. NIK : ………………………………………………………………………………………………….
4. Nomor Telp/ HP : ………………………………………………………………………………………………….

Pada Hari …………………… tanggal ……………. bulan …………….. tahun …………. telah
mendaftarkan perusahaan ………………………………………………………….. di Sistem OSS (Online Single
Submission) dan mendapatkan NIB dan Izin Operasional Klinik Pratama Rawat Jalan.
Berdasarkan hal tersebut maka saya ingin mengajukan permohonan persetujuan
komitmen untuk mengefektifkan Izin Operasional Klinik Pratama Rawat Jalan, dengan data
perusahaan sebagai berikut:

1. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………….

2. Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………….
3. NIB : ………………………………………………………………………………………………….
4. Telp Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini kami sampaikan kelengkapan berkas sebagai berikut:

1. KTP Direktur
2. Scan dan Upload IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
3. Scan dan Upload SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan)
4. Copy NIB dan Izin Apotek dari OSS

Demikian permohonan ini saya buat dan sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terimakasih.

Direktur

(………………………………..)