Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman – Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov.

Kepulauan Riau
Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com, Website : www.dpmptsp.karimunkab.go.id

DAFTAR PERIKSA
IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

Nama Pemohon : ....................................................................................................

Alamat Pemohon : ....................................................................................................

....................................................................................................

Alamat yang diajukan : ....................................................................................................

....................................................................................................

Peruntukan : ....................................................................................................

Nomor Telp. Pemohon : ....................................................................................................

Tanggal Masuk Permohonan : ....................................................................................................

No PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN

1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai

2. KTP Elektronik (KTP-EL)
3. Nomor Induk Berusaha (NIB)
4 Surat Keterangan Status Wajib Pajak dari KPP Pratama
5. Surat Keterangan Lunas Pajak Daerah dari Bapenda
6. Izin Lokasi (bagi yang dipersyaratkan)
7. Izin Lingkungan / SPPL dilengkapi dengan dokumen Kajian
Lingkungan yang telah disetujui Dinas Lingkungan Hidup
8. Surat Penyataan Pemenuhan Komitmen yang ditanda
tangani oleh Pemilik/Direktur/Pimpinan Perusahaan
9. Rekomendasi Dinas Lingkungan Hidup dilengkapi dengan
Berita Acara Pemeriksaan (BAP)
Petugas Periksa,

...............................
Disposisi : Catatan :

F67.1-BPPNP-R0
 Tanjung Balai Karimun, …………………….
Nomor : ……………………………………….
Perihal : Permohonan Pemenuhan Komitmen
Izin Pembuangan Air Limbah
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kab. Karimun
Di,
Tanjung Balai Karimun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Permohonan Baru / perubahan / Perpanjangan *)
Nama Perusahaan : …………………………………………...
Jenis usaha dan/atau kegiatan : …………………………………………...
NPWP Perusahaan : …………………………………………...
Penanggungjawab usaha : …………………………………………...
Alamat Perusahaan
Jalan : ………...…………… RT/RW : … / …
Kelurahan : …………………………………………...
Kecamatan : …………………………………………...
Kabupaten : …………………………………………...

Dengan ini mengajukan permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Pembuangan Air Limbah pada:
Nama usaha dan/atau kegiatan : …………………………………………...
Jenis usaha dan/atau kegiatan : …………………………………………...
Manajer Lingkungan : …………………………………………...
Alamat Tempat Kegiatan
Jalan : ………...…………… RT/RW : … / …
Kelurahan : …………………………………………...
Kecamatan : …………………………………………...
Kabupaten : …………………………………………...

Sehubungan dengan Permohonan tersebut kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan daftar periksa
persyaratan Pemenuhan Komitmen Izin Pembuangan Air Limbah di DPMPTSP Kabupaten Karimun. Adapun data
terlampir pada dokumen permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Pembuangan Air Limbah ini adalah Benar dan
Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas
perkenan Bapak , kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
6000

(……………………………………)
F67.2-BPPNP-R0
 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Nomor Telp : .....................................................................

Selaku penanggung jawab atas pemenuhan komitmen dari:

Nama perusahaan/Usaha : .....................................................................

Alamat perusahaan/usaha : .....................................................................

Nomor telp. Perusahaan : .....................................................................

Jenis Usaha/sifat usaha : .....................................................................

Akan melaksanakan Pemenuhan Komitmen sebagai berikut:

1. ……………………………………………………..
2. ………………………………………………….....
3. ……………………………………………………..

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan pada prinsipnya bersedia
dengan sungguh-sungguh untuk menyelesaikan seluruh pemenuhan komitmen tersebut di
atas, dalam jangka waktu yang telah ditentukan, termasuk apabila di kemudian hari yang
belum tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami bersedia bertanggungjawab atas
kerugian yang ditimbulkan yang diakibatkan dari usaha dan/atau kegiatan, serta bersedia
untuk dicabut izin usaha dan izin komersial atau operasional oleh pejabat berwenang.

…………………………, …………….
Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

(……………………………………)
Nama&ttd ………………………

F67.3-BPPNP-R0
Jenis Pelayanan : Izin Pembuangan Air Limbah
(Pemenuhan Komitmen)

No Komponen Uraian
1 2 3
1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 82
Tahun 2001 tentang Pengelolaan kualitas air dan
pengendalian pencemaran air
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24
Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik
4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor : P.102/ MENLHK / SETJEN / KUM.1 / 11/ 2018
tentang Tata cara Perizinan Pembuangan Air Limbah
Melalui Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik
5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor : P.22/ MENLHK / SETJEN / KUM.1 / 7/ 2018 /
K.1 / 8 / 2018 tentang Norma, Standar, Prosedur, Dan
Kriteria Pelayanan Perizinan Terintegrasi Secara
Elektronik Lingkup Kementerian Lingkungan Hidup Dan
Kehutanan
6. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor 01 Tahun 2010 tentang Tata Laksana
Pengendalian Pencemaran Air
7. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor 05 Tahun 2014 tentang baku mutu air limbah
8. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor 110 Tahun 2003 tentang Pedoman Penetapan
Daya Tampung Beban Pencemaran Air Pada Sumber Air
9. Peraturan Bupati Karimun Nomor 56 Tahun 2020 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Karimun
2. Persyaratan 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai
2. KTP Elektronik (KTP-EL)
3. Nomor Induk Berusaha (NIB)
4. Surat Keterangan Status Wajib Pajak dari KPP Pratama
5. Surat Keterangan Lunas Pajak Daerah dari Bapenda
6. Izin Lokasi (bagi yang dipersyaratkan)
7. Izin Lingkungan / SPPL dilengkapi dengan dokumen Kajian
Lingkungan yang telah disetujui Dinas Lingkungan Hidup
8. Surat Penyataan Pemenuhan Komitmen yang ditanda
tangani oleh Pemilik/Direktur/Pimpinan Perusahaan
9. Rekomendasi Dinas Lingkungan Hidup dilengkapi dengan
Berita Acara Pemeriksaan (BAP)
3. Sistem, 1. Pemohon melakukan registrasi perizinan berusaha melalui
Mekanisme web portal http://oss.go.id
dan Prosedur 2. Pemohon mengisi data dan melengkapi persyaratan perizinan
berusaha sesuai dengan ketentuan yang berlaku
3. Pelaku usaha mencetak NIB dan Perizinan Berusaha sesuai
dengan komitmen dan ketentuan yang berlaku.
4. Pemohon mengakses persyaratan dan formulir permohonan
pendaftaran pemenuhan komitmen/ perizinan melalui
website https://dpmptsp.karimunkab.go.id/
5. Pemohon melakukan registrasi pendaftaran pemenuhan
komitmen perizinan berusaha melalui portal web dengan
alamat https://sicantikui.layanan.go.id
6. Pemohon mengisi data perusahaan dan melengkapi
persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
7. Petugas Loket 2 memeriksa seluruh kelengkapan
persyaratan berkas permohonan
 8. Petugas Loket 2 mencatat kedalam buku register
9. Kepala Seksi Perizinan dan Nonperizinan mengarahkan
petugas analis Perizinan dan Nonperizinan untuk melakukan
analisa permohonan izin dan entri data pada aplikasi
10. Petugas analis Perizinan dan Nonperizinan menyampaikan
hasil analisa kepada Kepala Seksi Perizinan dan
Nonperizinan untuk tindak lanjut berikutnya
11. Kepala Seksi Perizinan dan Nonperizinan membuat
kesimpulan hasil analisa dan meminta persetujuan Kepala
Bidang untuk dilakukan Peninjauan Lokasi terhadap
permohonan izin yang telah memenuhi persyaratan
administrasi (apabila diperlukan)
12. Jika Persyaratan administrasi ditemukan tidak sesuai
dengan ketentuan maka akan dibuat surat penolakan
terhadap berkas permohonan yang tidak disetujui
13. Kepala Seksi Perizinan dan Nonperizinan memeriksa draft
nota dinas, draft pemenuhan komitmen sebelum
dilakukannya validasi (persetujuan/penolakan)
14. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan
melakukan pemeriksaan kelengkapan persyaratan dan
memeriksa draft nota dinas, dan draft pemenuhan komitmen
sebelum dilakukannya validasi (persetujuan/ penolakan)
15. Kepala Dinas menandatangani Surat Persetujuan/
Penolakan Pemenuhan Komitmen dengan tanda tangan
elektronik (digital signature)
16. Petugas Loket 4 (Loket Pengambilan dan Legalisasi Perizinan)
mencetak berkas dokumen pemenuhan komitmen
17. Admin OSS Kabupaten melakukan upload data pemenuhan
komitmen perizinan berusaha/ penolakan pemenuhan
komitmen perizinan berusaha kepada lembaga OSS.
18. Pemohon menerima notifikasi pemenuhan komitmen dari
aplikasi OSS
4. Jangka Waktu 5 (lima ) hari kerja
Penyelesaian
5. Biaya Tarif Tidak dikenakan biaya
6. Produk Pelayanan Izin Pembuangan Air Limbah (Pemenuhan Komitmen)
7. Sarana, Parkir, gedung, ruangtunggu, AC, toilet, papan informasi,
Prasarana dan/ media informasi, kantin
atau Fasilitas
8. Kompetensi Sumber daya manusia sudah dibekali dengan
Pelaksana bimbingan-bimbingan teknis tentang perizinan
9. Pengawasan Pelaksanaan pengawasan internal secara berjenjang
Internal hingga di tingkat pengawasan oleh Kepala Satuan Kerja
(waskat)
10. Penanganan Tim penanganan pengaduan
Pengaduan
11. Jumlah 8 (delapan) orang
Pelaksana
12. Jaminan Sesuai maklumat pelayanan
Pelayanan
13. Jaminan Kepastian izin usaha
Keamanan
14. Evaluasi Kinerja Pelaksanaan evaluasi kinerja dilakukan secara rutin dan
Pelaksana evaluasi tahunan