Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman – Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov.

Kepulauan Riau
Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com, Website : www.dpmptsp.karimunkab.go.id

DAFTAR PERIKSA
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) IUPP/IUTS
(PEMENUHAN KOMITMEN)

Nama Pemohon : ....................................................................................................

Alamat Pemohon : ....................................................................................................

....................................................................................................

Alamat yang diajukan : ....................................................................................................

....................................................................................................

Peruntukan : ....................................................................................................

Nomor Telp. Pemohon : ....................................................................................................

Tanggal Masuk Permohonan : ....................................................................................................

NO PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN

I SIUP UMUM TANPA KOMITMEN

II SIUP IUTS
1 Mengisi formulir permohonan bermaterai
2 Identitas Pemohon (KTP-E/Passport/SKTT)
3 Akta Perusahaan (Pendirian/Cabang/ Perubahan) dan
Pengesahan sebagai Badan Hukum/Badan Usaha
4 Nomor Induk Berusaha (NIB)
5 Surat Keterangan Status Wajib Pajak dari KPP Pratama
6 Surat Keterangan Lunas Pajak Daerah dari Bapenda
7 Izin Usaha yang diterbitkan OSS
8 Izin Lingkungan / SPPL dilengkapi dengan dokumen Kajian
Lingkungan yang telah disetujui Dinas Lingkungan Hidup
9 Rekomendasi Dinas Teknis dilengkapi dengan Berita Acara
Pemeriksaan Lapangan
10 Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Jika tanah atau bangunan
sewa dilengkapi dengan Perjanjian sewa-menyewa tanah atau
bangunan dan KTP pemilik tanah atau bangunan.
11 Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan atau Tenaga Kerja (baru)
/ Bukti Lunas Bayar Bulan Terakhir (Perpanjangan/Perubahan)

F1.1-BPPNP-R0
II SIUP IUPP
1 Mengisi formulir permohonan bermaterai
2 Identitas Pemohon (KTP-E/Passport/SKTT)
3 Nomor Induk Berusaha (NIB)
4 Surat Keterangan Status Wajib Pajak dari KPP Pratama
5 Surat Keterangan Lunas Pajak Daerah dari Bapenda
6 Izin Usaha yang diterbitkan OSS
7 Akta Perusahaan (Pendirian/Cabang/ Perubahan) dan
Pengesahan sebagai Badan Hukum/ Badan Usaha
8 Rekomendasi dari Dinas Teknis Terkait dilengkapi dengan
Berita Acara Pemeriksaan Lapangan
9 Izin Lingkungan / SPPL dilengkapi dengan dokumen Kajian
Lingkungan yang telah disetujui Dinas Lingkungan Hidup
10 Izin Lokasi bagi yang dipersyaratkan
11 Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Jika tanah atau bangunan
sewa dilengkapi dengan Perjanjian sewa-menyewa tanah atau
bangunan dan KTP pemilik tanah atau bangunan.
12 Sertifikat Laik Fungsi Bangunan
13 Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan atau Tenaga Kerja (baru)
/ Bukti Lunas Bayar Bulan Terakhir (Perpanjangan/Perubahan)
Petugas Periksa,

...............................
Disposisi : Catatan :

F1.1-BPPNP-R0
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERMOHONAN
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (KECIL/MENENGAH/BESAR)**)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Karimun.
Di
Tempat.

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB

Diisi/diketik : dengan huruf cetak

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Persetujuan Pemenuhan

Komitmen Surat Izin Usaha Perdagangan:
1. Pemohon SIUP Baru *)
2. Permohonan Perubahan
SIUP*)

1. IDENTITAS PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB **)

1. Nama : ......................................................................................

2. Alamat Tempat Tinggal : ......................................................................................

3. Tempat/Tanggal Lahir
4. No. Telp /Fax Altif
5. Nomor KTP-e/Paspor
6. Kewarganegaraan
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................

2. KETERANGAN PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : ......................................................................................

2. Alamat Perusahaan : ......................................................................................

: ......................................................................................
3. No. Telp/Fax Aktif : ......................................................................................
4. Provinsi : ......................................................................................
5. Kabupaten : ......................................................................................
6. Kecamatan : ......................................................................................
7. Kelurahan/Desa : ......................................................................................
8. Status : PMA / PMDN / Lain-lain **)
9. Kodepos :

F1.2-BPPNP-R0
 3. LEGALITAS PERUSAHAAN
Perusahaan Bentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma **)
1. Akta Pendirian
a. Nomor & tgl. Akta : ......................................................................................
b. Nomor & tgl. Pengesahan : ......................................................................................
2. Akta Perubahan Terakhir
c. Nomor & tgl. Akta : ......................................................................................
d. Nomor & tgl. Pengesahan : ......................................................................................

4. MODAL DAN SAHAM

1. Modal dan Nilai Kekayaan : .......................................................................................

Bersih Perusahaan (tidak
termasuk tanah dan
bangunan
tempat usaha)

5. KEGIATAN USAHA

1. Kelembagaan : .......................................................................................

2. Kegiatan Usaha (KBLI 5 Digit) : .......................................................................................

3. Barang/Jasa Dagangan Utama : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

Sehubungan dengan Permohonan tersebut kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan daftar
periksa persyaratan pemenuhan komitmen di DPMPTSP Kabupaten Karimun. Adapun data
terlampir pada dokumen permohonan pemenuhan komitmen ini adalah Benar dan Sah.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perkenan Bapak , kami ucapkan terima kasih.

Karimun, .................................
Nama dan Tanda Tangan
Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab
Perusahaan Perdagangan **)

Materai 6000
dan Cap
Perusahaan
..........................................

Catatan :
*) beri tanda salah satu
**) coret yang tidak perlu

F1.2-BPPNP-R0
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama lengkap : .............................................................................

2. Alamat Rumah, No.Telp /Fax. : .............................................................................
.............................................................................
3. Jabatan daiam Perusahaan : .............................................................................
4. Nama Perusahaan : .............................................................................
5. Alamat Perusahaan, No. Telp. / Fax : .............................................................................
.............................................................................
6. SIUP yang dimiliki : .............................................................................
a. Nomor dan Tanggal : .............................................................................
b. Instansi Penerbit : .............................................................................
c. Bidang Usaha : .............................................................................
d. Jenis Kegiatan Usaha : .............................................................................
e. Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama : .............................................................................
7. SIUP dalam Pengajuan : .............................................................................
a. Bidang Usaha : .............................................................................
b. Jenis Kegiatan Usaha : .............................................................................
c. Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama : .............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan kami tidak akan melakukan kegiatan usaha yang menyimpang dari SIUP yang
diberikan yaitu :
a. Perdagangan berjangka komoditi kecuali apabila telah memenuhi ketentuan
persyaratan yang ditetapkan untuk dapat melakukan kegiatan perdagangan berjangka
komoditi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
b. Penyimpangan dari bidang usaha, jenis kegiatan usaha dan jenis barang/jasa dagangan
utama yang tercantum dalam SIUP atau,
c. Penyimpangan dari ketentuan lain yang berlaku.
2. Apabila perusahaan kami melakukan penyimpangan sebagaimana pada butir 1, maka
perusahaan kami bersedia sewaktu-waktu dicabut SIUP-nya dan atau dituntut sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran.

Karimun, .................................
Pemilik/Penanggungjawab
Perusahaan

(.............................................)
(Nama & Jabatan)

F1.3-BPPNP-R0