---KOP SURAT PERUSAHAAN---

Nomor : Jakarta, .................

Lampiran :
Hal : Surat Izin Penunjukan Kepada Yth.
Penggunaan Tanah Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(SIPPT) Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
di
Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
........................................................................................
NPWP : ........................................................................................
Nomor Telepon/Fax/e-mail : ........................................................................................
…....................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Penunjukan Penggunaan

Tanah (SIPPT). Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan
keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
dan Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang
dikeluarkan oleh:
7. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
8. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
9. Pengadilan Negeri, jika CV;
10. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika
Akta Pendirian mengalami perubahan;
11. NPWP Badan Hukum;
12. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
13. KTP orang yang diberi kuasa;
14. Ikhtisar tanah, jika jumlah surat tanah lebih dari 3;
15. Akta pernyataan kesanggupan memenuhi ketentuan-kententuan dalam butir-butir
Surat Izin Penujukan Penggunaan Tanah (SIPPT) yang dibuat secara notarial;
16. Akta pernyataan kesanggupan melaksanakan Perjanjian Pemenuhan Kewajiban
(PPK) dalam SIPPT yang dibuat secara notarial;
17. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
a. Site plan, gambar kerja, gambar perspektif [Softcopy dan hardcopy];
b. Foto lokasi dan sekitarnya, serta foto dari Google Map;
c. Ketetapan rencana kerja;
d. Softcopy atau scan seluruh dokumen;
18. Ketetapan Rencana Kota (KRK) untuk Rekomendasi SIPPT [Fotokopi];
19. Pertimbangan teknis pertanahan dari Badan Pertanahan Nasional (BPN) Provinsi DKI
Jakarta;
20. Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP
adalah Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat Hak Pakai,
Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi];
21. Persetujuan Prinsip Pembebasan Lokasi/Tanah (SP3L), jika ada [Fotokopi].
Demikian Surat Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) ini kami buat dengan
data/informasi yang sebenar-benarnya, apabila data/informasi yang kami berikan tidak benar
atau palsu, kami bersedia Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) yang sudah
diterbitkan untuk dicabut dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Tanda tangan
Pemohon/Penanggung Jawab

materai Rp.6000;

(.........................................)
Nama jelas
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Bidang Usaha : ...............................................................................................................
Jenis Usaha : ...............................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ...............................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran

data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................
Pemohon,
materai Rp. 6000,-

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan