KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp …..

Jakarta, ……………… 20…

Nomor : …………………………
Lampira : 1 (satu) berkas Kepada Yth.
n : Permohonan serta Pernyataan Kepala Dinas Penanaman
Perihal Kebenaran & Keabsahan Dokumen Modal dan Pelayanan
atas Izin Pemanfaatan Air Bawah Terpadu Satu Pintu Provinsi
Tanah Sumur Bor DKI Jakarta
di
Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
No. Telp / HP : ………………………………………………………………
Jenis Usaha : ………………………… (Jika untuk kepentingan usaha)

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Nama Pemohon : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
No. Telp / HP : ………………………………………………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………
Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Bidang Usaha : ………………………………………………………………
Jenis Usaha : ………………………………………………………………
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Pemanfaatan Air

Bawah Tanah Sumur Bor.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan berkas-
berkas sesuai dengan checklist persyaratan
Adapun data yang terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin
Pemanfaatan Air Bawah Tanah Sumur Bor ini adalah Benar dan Sah.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak /
Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.
Ttd dan/atau cap
diatas materai Rp.
6000

………………………
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp …..

DATA TEKNIS SUMUR UNTUK PENGUSAHAAN AIR TANAH BARU/PERPANJANGAN

I. Identitas Pemohon
a. Nama Perusahaan :
b. Alamat Perusahaan :
c. NPWP Perusahaan :
d. Nama Pimpinan Perusahaan :
e. NPWP Pimpinan Perusahaan :
f. Jenis Usaha :
g. lain Lingkungan :
h. No. Surat Permohonan :
i. Tanggal Surat Permohonan :

II. Identitas Pelaksana Pemboran

a. Nama Perusahhan :
b. NPWP Perusahaan :
c. Alamat Perusahaan
- Alamat :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kota/Kabupaten :
- Provinsi :
- Telp/Fax :
d. No dan Tanggal SIPPAT :
e. No dan Tanggal SUB :
f. Nama Juru Bor :
g. NPWP Juru Bor :
h. No dan Tanggal STIB :
i. Jenis Instalasi :
j. No. Sertifikat Badan Usaha :

III. Data Sumur

a. Jenis Sumur : Bor/Pantek/Gali
b. Sumur Ke :
c. Lokasi Sumur
- Alamat :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kota/Kabupaten :
- Provinsi :
d. Titik Koordinat
(desimal degree Hddd,ddddd°) :
 e. Peruntukan : Domestik/Produksi/Penunjang Operasional
/Cadangan Air Bersih
IV. Rencana Pengambilan Air Tanah
a. Pengambilan rata-rata :
b. Kedalaman Sumur :

V. Sumber Air Lainnya

a. PDAM : m 3/hari
b. Air Permukaan : m 3//had

VI. Rencana Kontruksi Sumur Bor

a. Kontruksi :
b. Dia.Pipa Jambang, Panjang :
c. Dia.Pipa Naik, Panjang :
d. Dia.Pipa Saringan, Panjang :
e. Dia.Pipa !sap, Panjang :
f. Dia.Pipa Piezoner, Panjang :
g. Kedudukan Saringan :
h. Grouting :
i. Kedudukan Krikil Pembalut :
j. Kedudukan Pompa :

*)SIPPAT= Surat izin Perusahaan Pamboran Air Tanah

Pemohon.
Ttd dan/atau cap
diatas materai Rp.
6000

………………………
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp …..

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………….
(bila badan hukum)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………….
(bila badan hukum) …………………………………………………………………….

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/Non Perizinan di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta, ………………………………
Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,
Ttd dan/atau cap
diatas materai Rp.
6000

(……………………………… ) (……………………………….. )

Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP/Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa