KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp …..

Jakarta,
………………………………….

Nomor : ………………………… Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Badan Pelayanan Terpadu
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta
Keabsahan Dokumen atas Pengesahan Di Jakarta
Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………(Jika untuk kepentingan usaha)

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………….
Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
Bidang Usaha : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Pengesahan Pemakaian Pesawat Angkat
dan Angkut.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Pengesahan Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut seperti yang
terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Pengesahan Pemakaian
Pesawat Angkat dan Angkut ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan
bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 FORMULIR DATA ISIAN

1. Nama Pemohon : ………………………………………………………………….

2. Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
3. No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
4. Email : ………………………………………………………………….
5. NIK : ………………………………………………………………….
6. Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
8. Jabatan di Perusahaan : ………………………………………………………………….
9. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………….
10. Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

Spesifikasi Data Teknis Pesawat Angkat dan Angkut

1. Dibuat oleh
2. Tahun Pembuatan
3. Nomor Seri
4. Gambar Konstruksi
5. Sertifikat Bahan
6. Jenis Pengangkutan
7. Kapasitas Angkut
8. Kecepatan Angkat
9. Tinggi Angkat
10. Jenis Penggerak
11. Kekuatan Motor Penggerak
12. Perlengkapan Pengaman
Hasil pemeriksaan dan pengujian terlampir.
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
Di ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………….
: No ……………………………………………………………...
Tanggal ………………………………………………………..
: No ……………………………………………………………...
Tanggal ………………………………………………………..
: Penumpang / Barang / Penumpang dan Barang *
: …………………….….. orang / ………………………..… kg
: …………………………………………………………….. m/s
: ……………………………………………………………….m
: ……………………….... motor dengan jenis arus AC / DC *
: AC ……………….….. kw / DC ………………………..… kg
: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

Pemohon.

……………….
(Jabatan)
*) Coret yang tidak perlu