KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp ….. Email

Nomor : ……………………… Jakarta, ………….2020

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan serta Kepada
Pernyataan Kebenaran & Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Keabsahan Dokumen atas dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Izin Dewatering di
Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon :…………………….………………………

NPWP Pemohon :…………………….………………………
Alamat Pemohon :…………………….………………………
No. Telp /HP
Pemohon :…………………….………………………
Nama Perusahaan :…………………….………………………
Alamat Perusahaan :…………………….………………………
No. Telp /
HP Perusahaan :…………………….………………………
NPWP Perusahaan :…………………….………………………
Jabatan : ……………………………….……………
Bidang Usaha : ……………………………….……………
Nama Proyek : ……………………………….……………
Lokasi Kegiatan :…………………….………………………
Koordinat Geografis :……………………………………………
Nama Pelaksana
Dewatering : ……………………………………………
Alamat Pelaksana :……………………………………………
NPWP Pelaksana
Dewatering :……………………………….…………
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Dewatering.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas

sesuai dengan checklist persyaratan Izin Dewatering seperti yang terdapat dalam
www.pelayanan.jakarta.go.id.Adapun data yang terdapat dalam lampiran
dokumen permohonan Izin Dewatering ini adalah Benar dan Sah.Apabila
dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan
yang berlaku.
 Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.Atas perkenan Bapak / Ibu,
kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..

No.KTP/NIK : …………………………………………………..
Nama Badan Hukum : .........................................................................
(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………..
(bila badan hukum/yayasan)

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan

teknis permohonan Perizinan/ Non Perizinan di Dinas PM & PTSP.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta………………….
Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd Ttd dan/atau cap

diatas materai 6000

(....................................) ……………………………

(Jabatan)

KOP PERUSAHAAN
 (Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email

SURAT PERNYATAAN BELUM MELAKUKAN DEWATERING

No. ……………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................
Alamat : ............................................................
.........................................................................................................
Nama Badan Usaha/
Badan Hukum :............................................................................
Alamat :............................................................................
Bidang Usaha : ..........................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab usaha
Alamat
Kegiatan : ........................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Belum melakukan kegiatan Dewatering dilokasi kegiatan.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa telah melakukan dewatering sebelum izin
diterbitkan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada

paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,…………………………
Pemohon,

Ttd dan/atau cap

diatas materai 6000

(Nama Jelas dan Tanda Tangan)

KOP PERUSAHAAN
 (Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email

SURAT PERNYATAAN MEMBANGUN SUMUR DEWATERING, SUMUR

RECHARGING, PIEZOMETER (SUMUR PANTAU), SUMP PIT, BAK METER AIR, DAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR PAJAK
No. ……………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..................................................................
Alamat : ...................................................................................
Nama Badan Usaha/
Badan Hukum :................................................................................
Alamat : ...............................................................................
Bidang Usaha : ........................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab usaha
Alamat
Kegiatan : .....................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Akan membangun sejumlah …….sumur dewatering,……..sumur recharging,……
piezometer(sumur pantau), dan ……sump pit yang akan dibuat dengan spesifikasi
sesuai ketentuan.

2. Akan membuat bak meter air yang layak dan mudah diperiksa untuk melindungi
meter air
3. Bersedia membayar pajak air tanah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
4. Apabila dikemudian hari ditemukan tidak melakukan pembangunan sesuai ketentuan
poin 1,2, dan 3 diatas, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,…………………………
Pemohon,
Ttd dan/atau cap
diatas materai 6000

(Nama Jelas dan Tanda Tangan)

PROPOSAL TEKNIS PERENCANAAN PE
NGONTROLAN AIR (DEWATERING)
PROYEK................
Jl.......................................

Gambar/foto/desain perencanaan proyek

Nama Pemohon/Badan Usaha/Badan Hukum

Dipersiapkan untuk:
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Gedung Mal Pelayanan Publik, Jl. HR. Rasuna Said Kav C.22, Jakarta Selatan
Telp. 021-50810900, Website : pelayanan.jakarta.go.id,
email: dpmptsp@jakarta.go.id

Tanggal-Bulan-Tahun
 LEMBAR PENGESAHAN

PROPOSAL TEKNIS PERENCANAAN

PENGONTROLAN AIR (DEWATERING)
PROYEK................

Tanggal ………………………..

Pemohon Izin Penyusun

Tanda tangan dan Tanda tangan

Stempel

(nama pemohon) (nama tenaga ahli)

(jabatan) (No. Sertifikat Keahlian/SKA)
KERANGKA PROPOSAL TEKNIS RENCANA DEWATERING
SAMPUL/COVER
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR DAN ILUSTRASI
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
Bab I Pendahuluan
I.1 Penyusun dokumen/laporan
I.2 Lokasi dan nama proyek/kegiatan
I.3 Dokumentasi foto kondisi lokasi seminggu terakhir
I.3.1 Denah lokasi pengambilan foto
I.3.2 Daftar foto dan keterangan tanggal pengambilan
I.4 Peta topografi dan elevasi rencana pembangunan
Bab II Kondisi geologi teknik (geoteknik), air tanah (hidrogeologi), dan
(hidrologi)
II.1 Kondisi geologi, hidrogeologi, dan hidrologi regional
II.2 Data Hasil Penyelidikan Tanah dan Pengamatan Air Tanah
II.2.1 Data Pengeboran
II.2.2 Data Sondir
II.2.3 Data uji permeabilitas/uji pemompaan (jika dilakukan)
II.2.4 Data kualitas air tanah
II.2.5 Peta kontur/ peta nilai muka air tanah
II.2.6 Penampang tanah dan muka air tanah
II.2.7 Penentuan muka air tanah desain
Bab III Perencanaan Pembangunan
III.1 Gambar pra perancangan arsitektur (GPPA)/gambar perencanaan
III.1.1 Deskripsi proyek
III.1.2 Denah seluruh perencanaan basement/semi basement/bangunan
bawah tanah lainnya
III.1.3 Potongan seluruh perencanaan basement/semi basement/bangunan
bawah tanah lainnya
III.2 Gambar kondisi existing pada perencanaan
III.2.1 Denah perencanaan disertai kontur topografi/ground level existing
dan kontur nilai muka air tanah (MAT)
III.2.2 Potongan perencanaan disertai profil topografi/ ground level existing
dan profil muka air tanah (MAT)
Bab IV Metode galian dan dewatering
IV.1 Metode galian
IV.1.1 Rencana kedalaman dan elevasi galian terdalam
IV.1.2 Rencana kedalaman dan elevasi muka air tanah desain
IV.1.3 Metode galian yang digunakan
IV.1.4 Metode pemasangan dinding pengaman/cutt off wall (embeded
wall/D-wall/shoulder pile)
IV.2 Metode Dewatering
IV.2.1 Metode pelaksanaan dewatering
 IV.2.2 Jenis dan spesifikasi peralatan
IV.2.3 Metode penutupan sumur dewatering
IV.3 Perhitungan debit air dewatering dan limpasan air hujan
IV.3.1 Perhitungan debit air dewatering
IV.3.2 Perhitungan debit limpasan air hujan
IV.3.3 Perhitungan kapasitas pompa
IV.3.4 Perhitungan jumlah sumur dewatering, recharging/resapan, piezomete
r/pantau, dan sump pit
IV.4 Peta/denah lokasi/posisi sumur dan sistem aliran air dewatering
IV.2.1 Peta/denah lokasi/posisi sumur dewatering, recharging,
piezometer, dan sump pit disertai koordinat geografis
IV.2.2 Peta/denah sistem arah aliran air dewatering
IV.5 Gambar desain/rencana/shop drawing sumur dewatering
IV.5.1 Gambar desain sumur dewatering
IV.5.2 Gambar desain sumur recharging/resapan
IV.5.3 Gambar desain sumur piezometer/pantau
IV.5.4 Gambar desain sum pit
Bab V Rencana monitoring dan evaluasi
V.1 Rencana monitoring muka air tanah
V.2 Rencana monitoring kestabilan galian/lereng
V.3 Rencana monitoring air buangan
Bab VI Neraca air
VI.1 Neraca air kegiatan dewatering
VI.2 Neraca kebutuhan air bersih saat konstruksi
Bab VII Jadwal kegiatan
VII.1 Jadwal rencana pelaksanaan kegiatan dewatering
VII.2 Estimasi lama pelaksanaan dewatering
Bab VIII Kesimpulan Teknis
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 LAPORAN PELAKSANAAN
PENGONTROLAN AIR (DEWATERING)
PROYEK................
Jl.......................................

Gambar/foto/desainpelaksanaan proyek

Nama Pemohon/Badan Usaha/Badan Hukum

Dipersiapkan untuk:
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Gedung Mal Pelayanan Publik, Jl. HR. Rasuna Said Kav C.22, Jakarta Selatan
Telp. 021-50810900, Website : pelayanan.jakarta.go.id, email: dpmptsp@jakarta.go.id

Tanggal-Bulan-Tahun
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PELAKSANAAN
PENGONTROLAN AIR (DEWATERING)
PROYEK................

Tanggal ………………………..

Pemohon Izin Penyusun/pelaksana

Tanda tangan dan Tanda tangan dan

Stempel Stempel (jika badan usaha)

(nama pemohon) (nama tenaga ahli) atau

(jabatan) (nama penanggung jawab badan
usaha)

(No. Sertifikat Keahlian/SKA) atau

(No. Sertifikat Badan Usaha/SBU)
KERANGKA LAPORAN PELAKSANAAN DEWATERING
SAMPUL/COVER
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR DAN ILUSTRASI
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
Bab I Pendahuluan
I.1 Penyusun dokumen/laporan
I.2 Lokasi dan nama proyek/kegiatan
I.3 Dokumentasi foto kondisi lokasi seminggu terakhir
I.3.1 Denah lokasi pengambilan foto
I.3.2 Daftar foto dan keterangan tanggal pengambilan
I.3.2.1 Foto kondisi pembangunan basement/semi basement/ bangunan bawah
tanah lainnya
I.3.2.2 Foto kondisi sumur dewatering
I.3.2.3 Foto kondisi sumur recharging/resapan
I.3.2.4 Foto kondisi sumur piezometer/pantau
I.3.2.5 Foto kondisi sumur sump pit
I.3.2.6 Foto kondisi dinding pengaman (cut off wall)
I.3.2.7 Foto kondisi sistem pengamanan galian
I.3.2.7 Foto kondisi saluran pembuangan
I.4 Resume kemajuan kegiatan dewatering dan estimasi penyelesaian
Bab II Perubahan muka air tanah dan kestabilan lereng/galian
II.1 Data angka perubahan muka air tanah (MAT) semua sumur
II.2 Peta kontur/ peta nilai muka air tanah (MAT) awal dan akhir
II.3 Data pengamatan kestabilan lereng atau galian
Bab III Debet air pelaksanaan dewatering
III.1 Data SKPD (surat ketetapan pajak daerah) dan bukti bayar
III.1.1 Fotokopi SKPD dan atau meter air selama pelaksanaan
dewatering
III.1.2 Fotokopi bukti bayar pajak air tanah dewatering
III.2 Rekapitulasi debit air
III.2.1 Data rekapitulasi debit air tanah tiap titik dewatering
(m3/hari/titik)
III.2.2 Data rekapitulasi debit air limpasan hujan (jika dihitung)
III.3 Pemantauan kualitas air tanah dewatering
Bab IV Penjelasan perubahan proposal teknis perencanaan dan penjelasan perlunya
perpanjangan dewatering
IV.1 Penjelasan perubahan proposal teknis dewatering (jika ada perubahan rencana
teknis)
IV.2 Penjelasan alasan perpanjangan dewatering
Bab VI Neraca air realisasi pelaksanaan dewatering
VI.1 Neraca air realisasi kegiatan dewatering
VI.2 Neraca kebutuhan air bersih realisasi saat konstruksi
Bab VII Jadwal dan kemajuan kegiatan dewatering
VI.1 Jadwal kemajuan pelaksanaan kegiatan dewatering
VI.2 Estimasi penyelesaian kegiatan dewatering
Bab VIII Perubahan kesimpulan teknis (jika ada perubahan)
DAFTAR PUSTAKA
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email

KESIMPULAN DATA TEKNIS RENCANA/PELAKSANAAN DEWATERING

Pemohon/Nama Badan Hukum/Badan Usaha
/NO DATA TEKNIS KETERANGAN*

1 Koordinat Geografis Contoh :

Sumur Dewatering DW1 : 106o 47’ 10.2’’ / 6o 17’ 32.1”
X (B/T) / Y (U/S)
(untuk masing-masing titik dewatering)

2 Rencana Kedalam** Galian

Konstruksi

3 Rencana Kedalaman Sumur

Dewatering

4 Kedalaman Muka Air Tanah

Awal

5 Kedalaman Muka Air Tanah

Yang Diturunkan

6 Kedalaman Pompa

7 Kedalaman dinding
pengaman/Cut Off Wall

8 Debit Air Tanah Yang Contoh: …………. m3/hari

dipompa setiap titik
(untuk masing-masing titik dewatering, disesuaikan dengan
perhitungan debit air dan neraca dewatering)
9 Lama Waktu Proses Pekerjaan …….disesuaikan jadwal rencana dewatereing yang
Dewatering dilampirkan

Ket: *Jumlah kolom keterangan bisa menyesuaikan karakter tiap lokasi dewatering
** Kedalaman adalah kedalaman dari permukaan tanah awal (ground level existing)

Jakarta,......................

Pemohon
 Materai+ttd+stempel
Nama jelas pemimpin perusahaan