KOP PEMILIK BANGUNAN

SURAT PERNYATAAN
No…………….
 
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ........
Alamat : ........

dalam hal ini bertindak dalam jabatannya sebagai (Direktur Utama/Direktur/Pimpinan), oleh
dan karenanya sah bertindak untuk dan atas nama (perorangan/badan hukum/badan usaha)
….........., dengan ini menyatakan :
Nama proyek/bangunan : ........
Alamat bangunan: Jalan ..... No. ..... RT. ..... RW. ..... Kelurahan ..... Kecamatan ......
Jakarta .....

Koordinat Geografis : ........

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Rencana galian semi basement dan/atau basement/bangunan bawah tanah lainnya tersebut
tidak mencapai muka air tanah (MAT) sebagaimana laporan proposal teknis rencana
galian, laporan soil test/penyelidikan tanah, dan berita acara pelaksanaan soil test/penyelidi
kan tanah terlampir.

2. Segala data yang terdapat dalam lampiran surat pernyataan rencana galian semi basement
dan/atau basement/bangunan bawah tanah lainnya tidak mencapai muka air tanah ini
adalah Benar dan Sah.
3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pih
ak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, .................20.....
Direktur........,
ttd, materai Rp 6.000,-
dan cap/stempel

( ............................................... )
 KOP PERUSAHAAN PELAKSANA SOIL TEST

BERITA ACARA PELAKSANAAN SOIL TEST

 

Sehubungan dengan permohonan pelaksanaan penyelidikan tanah/soil testatas nama ...............

Pada hari ini, ............... tanggal .......... bulan .......... tahun .........., telah dilaksanakan
pelaksanaan soil test, sesuai surat perintah kerja tanggal .............................., untuk :
lokasi : Jalan ..... No. ..... RT. ..... RW. ..... Kelurahan .....
Kecamatan ...... Jakarta .....
Koordinat geografis : ........(contoh: -6.175404, 106.82708)

Kegiatan tersebut diatas dikerjakan dan didampingi/disaksikan oleh :

NO NAMA PERWAKILAN NO HP TANDA TANGAN

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ......................... 20…

Direktur Perusahaan Pelaksana Penyelidikan Tanah
/Soil Test

(...................................)
 PROPOSAL TEKNIS
RENCANA GALIAN
PROYEK................
Jl.......................................

Gambar/foto/desain perencanaan proyek

Nama Pemohon/Badan Usaha/Badan Hukum

Dipersiapkan untuk:
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Gedung Mal Pelayanan Publik, Jl. HR. Rasuna Said Kav C.22, Jakarta Selatan
Telp. 021-50810900, Website : pelayanan.jakarta.go.id,
email: dpmptsp@jakarta.go.id

Tanggal-Bulan-Tahun
 LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL TEKNIS RENCANA GALIAN
PROYEK................

Tanggal ………………………..

Pemohon Izin Penyusun

tanda tangan dan tanda tangan

atau cap/stempel

(nama pemohon) (nama tenaga ahli)

(jabatan) (No. Sertifikat Keahlian/SKA)
KERANGKA PROPOSAL TEKNIS RENCANA GALIAN

SAMPUL/COVER
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR DAN ILUSTRASI
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
Bab I Pendahuluan
I.1 Penyusun dokumen/laporan
I.2 Lokasi dan nama proyek/kegiatan
I.3 Dokumentasi foto kondisi lokasi seminggu terakhir
I.3.1 Denah lokasi pengambilan foto
I.3.2 Daftar foto dan keterangan tanggal pengambilan
I.4 Peta topografi dan elevasi rencana pembangunan
Bab II Kondisi geologi teknik (geoteknik), air tanah (hidrogeologi), dan
(hidrologi)
II.1 Kondisi geologi, hidrogeologi, dan hidrologi regional
II.2 Data Hasil Penyelidikan Tanah dan Pengamatan Air Tanah
II.2.1 Data Pengeboran
II.2.2 Data Sondir
II.2.3 Data uji permeabilitas/uji pemompaan (jika dilakukan)
II.2.4 Data kualitas air tanah
II.2.5 Peta kontur/ peta nilai muka air tanah
II.2.6 Penampang tanah dan muka air tanah
II.2.7 Penentuan muka air tanah desain
Bab III Perencanaan Pembangunan
III.1 Gambar pra perancangan arsitektur (GPPA)/gambar perencanaan
III.1.1 Deskripsi proyek
III.1.2 Denah seluruh perencanaan basement/semi basement/bangunan bawah tanah
lainnnya
III.1.3 Potongan seluruh perencanaan basement/semi basement/bangunan bawah tanah
lainnnya
III.2 Gambar kondisi existing pada perencanaan
III.2.1 Denah perencanaan disertai kontur topografi/ground level existing dan kontur nilai
muka air tanah (MAT)
III.2.2 Potongan perencanaan disertai profil topografi/ground level existing dan profil
muka air tanah (MAT)
Bab IV Metode dan Perencanaan galian
IV.1 Metode galian
IV.1.1 Rencana kedalaman dan elevasi galian terdalam
IV.1.2 Rencana kedalaman dan elevasi muka air tanah desain
IV.1.3 Metode galian yang digunakan
IV.1.4 Metode pemasangan dinding pengaman galian
IV.2 Perhitungan debit limpasan air hujan pada galian
IV.2.1 Perhitungan debit limpasan air hujan
IV.2.2 Perhitungan kapasitas pompa
IV.2.3 Perhitungan jumlah sump pit
 IV.3 Peta/denah lokasi/posisi sump pit dan sistem aliran air
IV.3.1 Peta/denah lokasi/posisi sump pit disertai koordinat geografis
IV.3.2 Peta/denah sistem arah aliran air limpasan
IV.4 Gambar desain/rencana
IV.4.1Gambar desain sum pit
Bab V Rencana monitoring dan evaluasi
V.1 Rencana monitoring muka air tanah
V.2 Rencana monitoring kestabilan galian/lereng
Bab VI Neraca air
VI.1 Neraca air limpasan hujan
VI.2 Neraca kebutuhan air bersih saat konstruksi
Bab VIIJadwal kegiatan
VII.1 Jadwal rencana pelaksanaan kegiatan galian
VII.2 Estimasi lama pelaksanaan galian
Bab VIII Kesimpulan Teknis
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN