LAMPIRAN

Justifikasi Teknis

KEGIATAN : SANIMAS
NO KONTRAK : HK ………………..
TANGGAL : …
NILAI KONTRAK : Rp. ..........
SUMBER DANA : APBN TAHUN ANGGARAN ..........
LOKASI KEGIATAN : DESA ………… KECAMATAN ……… KAB.
……………..
PELAKSANA : KMP ……………………….
: ............................
Perihal : Surat Pengantar Justifikasi Teknis
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth. PPK Sanitasi Provinsi ...................

Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan penyediaan sarana dan prasarana

sanitasi di Desa ............... Kecamatan ……………. Kabupaten ……………., terdapat
beberapa kondisi yang mengharuskan adanya perubahan dan penyesuaian
terhadap sarana yang akan dibangun, maka kami Kelompok Masyarakat
Penyelenggara (KMP) mengajukan permohonan penyesuaian/perubahan
berdasarkan kebutuhan.
Terlampir kami sampaikan justifikasi sebagai landasan pengajuan ini dan sebagai
bahan pertimbangan PPK Sanitasi dalam memutuskan persetujuan terhadap
permohonan ini.
Demikian atas pertimbangan yang diberikan kami ucapkan terima kasih.

Ketua KMP
................

(.................................)
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. DATA UMUM PEKERJAAN

Nama Pekerjaan : SANIMAS TA. 2023
..........
Lingkup Pekerjaan : 1. Bilik Kamar Mandi (…. unit),
2. Tangki Septic Type 1 ( …… unit)
3. Tangki Septic Type 2 (……. unit)
4. Resapan ( …..unit)
5. Greasetrap ( ….. unit)
Masa Kontrak : Tanggal…...s/d........ tahun ...........
Nilai Kontrak : Rp. ................
Sumber Dana : APBN Tahun Anggaran ............
Lokasi Kegiatan : Desa ………… Kecamatan ……… Kab.
……………..
Pemberi Tugas : PPK Sanitasi Satuan Kerja Pelaksanaan
Prasarana Permukiman Provinsi Banten
1.2. DASAR PENYUSUNAN JUSTIFIKASI TEKNIS
Adapun dasar penyusunan justifikasi ini adalah mengacu pada: (diisi dengan
ketentuan yang mendukung justifikasi) Contoh:
A. Petunjuk teknis pelaksanaan penyediaan sarana dan prasarana
sanitasi tentang Penggunaan Dana APBN.
Penggunaan dana bantuan yang bersumber dari APBN digunakan untuk
kegiatan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di Desa .......:
1. Bangunan Bilik
2. Tangki Septic Type 1
3. Tangki Septic Type 2
4. Resapan
5. Greasetrap

B. Petunjuk teknis pelaksanaan penyediaan sarana dan prasarana

sanitasi tentang Desain Sistem Pengolahan Air Limbah Domestik
Setempat
1. Desain SPALDT merujuk kepada prototipe (model contoh)
sebagaimana terdapat pada dilampirkan petunjuk teknis

C. Perpres Nomor 12 tahun tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah dan peraturan turunannya yaitu: Keputusan Deputi Bidang
Pengembangan Strategi Dan Kebijakan Lembanga Kebijakan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 2 Tahun 2022 tentang
Model Dokumen Swakelola, poin D.17 tentang perubahan
kontrak/adendum.
1.3. LOKASI PEKERJAAN
Lokasi Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Desa …..
Kecamatan ……….. Kabupaten ………..

1.4. SUMBER DANA

Adapun sumber dana Pembangunan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi ini yaitu APBN Tahun Anggaran 2023.

1.5. PROGRESS KEMAJUAN PEKERJAAN

Adapun progres per tangal ….. Bulan ….. Tahun …. ( Minggu ke- ..)
Rencana : …….. %
Realisasi : …….. %
Deviasi : …….. %
Berita acara hasil pemeriksaan lapangan terlampir
 BAB II
RENCANA AWAL DAN PERMASALAHAN LAPANGAN

2.1. Data Kondisi Eksisting

a. Status kepemilihan lahan :
b. Luas Tanah :
c. Kondisi Tanah :
d. Sumber Air :
e. Jarak Penerima Manfaat ke lokasi :
f. Jarak lokasi ke Buangan Outlet :
g. ………………………………..
h. ………………………………..

Dokumentasi Eksisting di …………..

2.2. Data Perencanaan Awal

(Diisi dengan data perencanaan bagian yang mengalami
perubahan/penyesuaian)
Sesuai dengan rincian kegiatan yang tercantum dalam (contoh : kontrak, pasal
........ / lampiran kontrak perihal: ............) sebagai berikut:
a. Luas Bangunan Bilik : ( … m x … m)
b. Luas Bangunan Tangki Septic :(…mx…m)
c. Lingkup Pekerjaan :
1 . Bangunan Bilik
1. Tangki Septic Type 1
2. Tangki Septic Type 2
3. Resapan
4. Greasetrap
 -Denah Layout Rencana

2.3. Permasalahan
(diisi dengan uraian permasalahan yang terjadi sehingga memerlukan perubahan)

2.3.1. Perbedaan Antara Gambar dan Spesifikasi Teknis dengan

Pelaksanaan
Berdasarkan hasil pemeriksaan bersama dan perhitungan kembali antara Gambar
Desain dengan kondisi sesuai dilapangan, ada beberapa perbedaan yaitu :
(diisi dengan perbedaan yang dialami susuai kondisi yang terjadi di lokasi)
1. Item pekerjaan dinding ….
Terdapat perubahan material Dinding MCK yang terpasang menggunakan bata
hebel, sedangkan di gambar desain dan RAB menggunkan bata merah. Hasil
kordinasi dengan KMP yaitu karena menyesuaikan dengan material yang ada
dan untuk mempermudah dan mempercepat pekerjaan.
2. Denah layout Bangunan tidak sesuai dengan gambar desain rencana. Denah
layout Bangunan yang sudah dilaksanakan, tidak sesuai dengan gambar
rencana. Posisi bangunan bilik kamar mandi berubah.
3. Luas bangunan bilik berkurang
Luas bangunan bilik berkurang, kondisi saat ini panjang = ,…. m dan lebar …. m
(L= ….. m2). Sedangkan luas bangunan bilik jika sesuai rencana adalah panjang
= ..,. m dan lebar …. m ( L= ….. m2) . Denah (terlampir)
4. Pekerjaan kontruksi TS tidak sesuai dengan desain
Pekerjaan kontruksi TS tidak sesuai dengan desain, kondisi saat ini panjang =
…., lebar …. m dan kedalaman …. m. Sedangkan bangunan TS sesuai
rencana yaitu panjang ….. m x ….. m x …. m
5. Kurangnya kordinasi dari KMP dan TFL kepada Korfas
6. Pada saat pelaksanaan pekerjaan, KMP tidak mengikuti arahan TFL dan korfas
Pelaksanaan. Sehingga pekerjaan dilapangan tidak sesuai dengan gambar
desain awal dan RAB.
6. ……………………………………………………....
7. ………………………………………………………
8. ………………………………………………………

2.4. Dokumentasi Pekerjaan di ……………..

(berisi dokumentasi yang mendukung ketidaksesuaian)

Uraian singkat ketidaksesuaian Uraian singkat ketidaksesuaian

Uraian singkat ketidaksesuaian

2.5. Denah Layout Lapangan

2.6. Rencana Penanganan Masalah

Berdasarkan hasil kajian dan musyawarah penyelesaian permasalahan antara Pihak

KMP,TFL dan Korfas melalui rembug warga dengan menyesuaikan kebutuhan
dilapangan, ada beberapa permintaan terkait peningkatam kualitas pekerjaan dan
penambahan item pekerjaan sebagai bangunan penunjang yaitu diantaranya :,
maka dibuat rencana penanganan permasalahan sebagai berikut:

2.6.1. Penambahan dan Pengurangan Volume sesuai dengan Kebutuhan

Lapangan
Setelah dilakukan pengecekan dan perhitungan ulang kembali sesuai dengan
kondisi di lapangan terhadap seluruh item pekerjaan yang sudah tertuang dalam
kontrak, terdapat beberapa item pekerjaan yang harus disesuaikan kebutuhannya
dengan dilapangan (pekerjaan tambah/kurang). Adapun item pekerjaannya yaitu :
1. Semula………………………………Menjadi……………. ( Diberi penjelasan )
2. Semula………………………………Menjadi……………. ( Diberi penjelasan )
3. Semula………………………………Menjadi……………. ( Diberi penjelasan )
4. Semula………………………………Menjadi……………. ( Diberi penjelasan )
5. Semula………………………………Menjadi……………. ( Diberi penjelasan )
2.6.2. Adanya Peningkatan Kualitas dan Bangunan Penunjang

Berdasarkan permintaan terkait peningkatam kualitas pekerjaan dan penambahan

item pekerjaan sebagai bangunan penunjang yaitu diantaranya :

a. Peningkatan Kualitas

1. Peningkatan Kualitas ….. …..

( diberi penjelasan ……………………………………………........……………….)

2. Peningkatan Kualitas ……

( diberi penjelasan ……………………………………………….........…………….)

3. Peningkatan Kualitas ……

(diberi penjelasan ……………………………………………..........……………….)

b. Penambahan Item Pekerjaan Bangunan

1. Pembuatan jalan ……

( diberi penjelasan …………………………………………..........………………...)

2. Pembuatan …………..

( diberi penjelasan ……………………………...........…………………………...)

3. Penambahan bilik

( diberi penjelasan …………………………………………...………………..…..)

4. Penambahan TS

(diberi penjelasan ……………………………………………………………..…..)

5. Pembuatan ……

(diberi penjelasan ………………………………………………………….…….. )

 BAB III
PEMBAHASAN RENCANA PENANGANAN

3.1. DASAR HUKUM REVISI

a. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas

Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;
b. Petunjuk teknis pelaksanaan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di
Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK)

Dengan mengacu pada 2 (dua) dasar pertimbangan diatas maka sebelum

pelaksanaan pekerjaan dimulai terkait dalam pekerjaan ini yaitu KMP,TFL dan
Korfas, Bersama- sama telah melaksanakan diskusi dan koordinasi kepada
PPK dalam suatu pembahasan yang bertujuan untuk membahas solusi atas
permasalahan yang ada.

3.2. PEMBAHASAN DAN PENANGANAN TEKNIS

3.2.1. Perbedaan Antara Gambar dan Spesifikasi Teknis dengan
Pelaksanaan
Berdasarkan hasil pemeriksaan bersama dan perhitungan kembali antara
Gambar Desain dengan kondisi sesuai dilapangan, terdapat beberapa item
pekerjaan yang perlu di sesuaikan kebutuhannya. Adapun item
pekerjaannya yaitu :

1. Item pekerjaan dinding

(dijelaskan secara rinci permasalahan dan solusi penanganannya +
gambar dan dokumentasi)
2. Item pekerjaan Besi Kolom, Sloof dan Balok
(dijelaskan secara rinci permasalahan dan solusi penanganannya +
gambar dan dokumentasi)
3. Item pekerjaan Keramik Dinding
(dijelaskan secara rinci permasalahan dan solusi penanganannya +
gambar dan dokumentasi)
4. Item Pekerjaan Pondasi
 (dijelaskan secara rinci permasalahan dan solusi penanganannya +
gambar dan dokumentasi)

3.2.2. Penambahan dan Pengurangan Volume sesuai dengan Kebutuhan

Lapangan
1. Galian dan Timbunan Tanah
(dijelaskan secara rinci permasalahan dan solusi penanganannya +
gambar dan dokumentasi)
2. ……………………….
(dijelaskan secara rinci permasalahan dan solusi penanganannya +
gambar dan dokumentasi)
3. ……………………….
(dijelaskan secara rinci permasalahan dan solusi penanganannya +
gambar dan dokumentasi)
3.2.3. Adanya Peningkatan Kualitas dan Bangunan Penunjang
a. Peningkatan Kualitas
1. Peningkatan ………….
(diberi
penjelasan………………………………………………………………….)
2. Peningkatan Kualitas …………….
3. (diberi penjelasan
…………………………………………………………….)
4. Peningkatan Kualitas …………..
(diberi penjelasan……………………………………………….)
b. Penambahan Item Pekerjaan Bangunan Penunjang
1. Pembuatan………………
(diberi penjelasan ………………………………………………...)
2. Pembuatan ………………..
(diberi penjelasan ………………………………………...)
3. Penambahan ……………
(diberi penjelasan …………………………………………..…..)
4. Penambahan ………………
(diberi penjelasan …………………………………………………..…..)
5. Pembuatan……………..
(diberi penjelasan …………………………………………….…….. )
 3.3. RENCANA PEMBIAYAAN PENANGANAN MASALAH
Setelah melewati proses kajian teknis, dan musyawarah rembug warga maka
antara KMP, TFL dan Korfas, maka untuk rencana pembiayaan sebagai berikut:
Dana Semua Dana Menjadi Sumber
No Pekerjaan
(Rp) (Rp) Biaya
1 ………………….

2 ……………………..

3 ………………………..
4 Dst
(isi disesuaikan dengan kondisi di lokasi)
 BAB IV
KESIMPULAN
4.1. RINGKASAN PERASALAHAN DAN SOLUSI

Tabel 4.1 Daftar Permasalahan

NO PERMASALAHAN NO SOLUSI NO ITEM PEKERJAAN

1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5

4.2. KESIMPULAN

1. Di buat kesimpulan dari hasil permasalahan dan pembahasan

2. ………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..
Demikian Draft Justifikasi Teknik ini dibuat untuk dipergunakan sebagai pedoman
pelaksanaan pekerjaan dilapangan.

Kota/Kabupaten, ………. 2023

Dibuat oleh,
TFL Ketua KMP

( Nama TFL) ( Ketua KMP)

Diverifikasi,

Korfas

( Nama Korfas)