FORMULIR REKAPITULASI TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)

Perbaikan Paving Rt.05 Rw.02 Perumahan Tengah Kel.Wates, Perbaikan Paving Jl.kawi II,IV Perumahan Tengah
PEKERJAAN : Kel.WatePevingisasi Jl.Suromurukan Gg.VII Dan XV, Pevingisasi Jalan Rt. 1,3 dan 4 Rw,5 GPM Meri, Pevingisasi Jalan Rt. 6 Rw,6
GPM Meri, Pevingisasi Jalan Rt.4 Rt. 4 Rw,6 GPM Meri, Pevingisasi Balai RW Jl.Pangrango Rw.4 Kedundung

LOKASI PROYEK : KOTA MOJOKERTO

NILAI GABUNGAN BARANG/JASA (Rp) TKDN

URAIAN PEKERJAAN TOTAL BARANG/J
DN LN GABUNGAN
Rp % KDN ASA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BARANG
I Material Langsung (Barang Baku) 233,136,622.29 - 233,136,622.29 100.00 100.00
II Peralatan (Barang Jadi) - - - - -
A. Sub Total Barang 233,136,622.29 - 233,136,622.29 100.00 100.00
JASA
III Manajemen Proyek dan Perekayasaan 34,000,000.00 - 34,000,000.00 100.00 18.21
IV Alat Kerja/Fasilitas Kerja 16,800,000.00 - 16,800,000.00 100.00 9.00
V Konstruksi dan Fabrikasi 135,720,000.00 - 135,720,000.00 100.00 72.70
VI Jasa Umum 160,000.00 - 160,000.00 100.00 0.09
B. Sub Total Jasa 186,680,000.00 - 186,680,000.00 400.00 100.00
C. Total Biaya (A+B) 419,816,622.29 - 419,816,622.29 500.00 100.00

Formulasi Perhitungan :
Nilai Barang Total (3C)-Nilai Barang Luar Negeri (3B)
% TKDN Barang =
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)
233,136,622.29 - -
= x 100
419,816,622.29
= 55.53

Nilai Jasa Total (8C)-Nilai Jasa Luar Negeri (8B)

% TKDN Jasa =
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)
186,680,000.00 - -
= x 100
419,816,622.29
= 44.47

= 100.00 %
% TKDN (Gabungan Barang dan Jasa)

Mojokerto, 14 Agustus 2019

DIBUAT OLEH
CV. SUMI UTAMA

ASEP SYAIFUL ANWAR

Direktur
 Formulir 4.1. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Material Langsung (Bahan Baku)

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : CV. SUMI UTAMA

ALAMAT : Mojokerto
02 Perumahan Tengah
NAMA Kel.Wates,
PEKERJAANPerbaikan Paving Jl.kawi: II,IV Perumahan Tengah Kel.WatePevingisasi Jl.Suromurukan Gg.VII Dan XV, Pe

TKDN
NO URAIAN SPESIFIKASI PEMASOK/NEGARA ASAL
(%)
1 2 3 4 5

1 Semen PT. Semen Gresik 100

2 Paving t. 6cm K-300 PT. Calvary Jaya Abadi 100
3 Topi Uskup tb. 6 cm K.300 PT. Calvary Jaya Abadi 100
4 kanstin K 300 PT. Calvary Jaya Abadi 100
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

MATERIAL LANGSUNG (BAHAN BAKU)

Jl.Suromurukan Gg.VII Dan XV, Pevingisasi Jalan Rt. 1,3 dan 4 Rw,5 GPM Meri, Pevingisasi Jalan Rt. 6 Rw,6 GPM Meri, Pevingisasi Jalan R

HARGA SATUAN BIAYA (RP.)

JUMLAH SATUAN
Rp KDN KLN TOTAL
6 7 8 9

50 zak 50,000.00 2,500,000.00 - 2,500,000.00

2,870 m2 50,000.00 143,483,612.00 - 143,483,612.00
6,151 biji 2,800.00 17,222,910.29 - 17,222,910.29
3,497 biji 20,000.00 69,930,100.00 - 69,930,100.00

SUB TOTAL 233,136,622.29 - 233,136,622.29

t. 6 Rw,6 GPM Meri, Pevingisasi Jalan Rt.4 Rt. 4 Rw,6 GPM Meri, Pevingisasi Balai RW Jl.Pangrango Rw.4 Kedundung

TKDN BARANG
(%)
10

1.07
61.54
7.39
30.00

100.00
Formulir 4.2. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Peralatan (Barang Jadi)

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : CV. SUMI UTAMA

ALAMAT : Mojokerto
NAMA PEKERJAAN : Perbaikan Paving Rt.05 Rw.02 Perumahan Tengah Kel.Wates, Perbaikan Paving Jl.kawi II

PEMASOK/NEGARA TKDN
NO URAIAN SPESIFIKASI JUMLAH
ASAL (%)
1 2 3 4 5 6

1 -
2 -
3 10
4 -
5
6
7
8
9
10

PERALATAN (BARANG JADI)

es, Perbaikan Paving Jl.kawi II,IV Perumahan Tengah Kel.WatePevingisasi Jl.Suromurukan Gg.VII Dan XV, Pevingisasi Jalan Rt. 1,3 dan 4 Rw,5 GPM Me

HARGA SATUAN BIAYA (RP.) TKDN BARANG

SATUAN
(RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
7 8 9 10

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!

SUB TOTAL - - -
Rt. 1,3 dan 4 Rw,5 GPM Meri, Pevingisasi Jalan Rt. 6 Rw,6 GPM Meri, Pevingisasi Jalan Rt.4 Rt. 4 Rw,6 GPM Meri, Pevingisasi Balai RW Jl.Pangrango R
asi Balai RW Jl.Pangrango Rw.4 Kedundung
Formulir 4.3. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Manajemen Proyek dan Perekayasaan

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : CV. SUMI UTAMA

ALAMAT : Mojokerto
NAMA PEKERJAAN : Perbaikan Paving Rt.05 Rw.02 Perumahan Tengah Kel.Wates, Perbaikan Paving Jl.ka

PEMASOK/NEGARA TKDN
NO URAIAN SPESIFIKASI
ASAL (%)
1 2 3 4 5

1 Manajer Proyek S1-Penglam 3th Indonesia 100

2 Manajer Teknik D3-Penglam 3th Indonesia 100
3 Manajer Keuangan D3-Penglam 3th Indonesia 100
4 Petugas Ahli K3 D3-Penglam 2th Indonesia 100
5
6
7
8
9
10

MANAJEMEN PROYEK DAN PEREKAYASAAN

gah Kel.Wates, Perbaikan Paving Jl.kawi II,IV Perumahan Tengah Kel.WatePevingisasi Jl.Suromurukan Gg.VII Dan XV, Pevingisasi Jalan Rt. 1,3 dan 4 Rw,

HARGA SATUAN BIAYA (RP.)

JUMLAH SATUAN
Rp KDN KLN TOTAL
6 7 8 9

1 2.00 bln 5,000,000.00 10,000,000.00 - 10,000,000.00

1 2.00 bln 4,000,000.00 8,000,000.00 - 8,000,000.00
1 2.00 bln 4,000,000.00 8,000,000.00 - 8,000,000.00
1 2.00 bln 4,000,000.00 8,000,000.00 - 8,000,000.00

- - -
- - -
- - -
- - -

SUB TOTAL 34,000,000.00 - 34,000,000.00

an XV, Pevingisasi Jalan Rt. 1,3 dan 4 Rw,5 GPM Meri, Pevingisasi Jalan Rt. 6 Rw,6 GPM Meri, Pevingisasi Jalan Rt.4 Rt. 4 Rw,6 GPM Meri, Pevingisasi B

TKDN JASA
(%)
10

29.41
23.53
23.53
23.53

-
-
-
-

100.00
4 Rw,6 GPM Meri, Pevingisasi Balai RW Jl.Pangrango Rw.4 Kedundung
Formulir 4.4. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Alat Kerja/Fasilitas Kerja

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : CV. SUMI UTAMA

ALAMAT : Mojokerto
NAMA PEKERJAAN : Perbaikan Paving Rt.05 Rw.02 Perumahan Tengah Kel.Wates, Perbaikan Paving Jl.kawi II

KEPEMILIKAN ALAT
SPESIFIKASI/PE TKDN
NO URAIAN KERJA JUMLAH
MASOK
DIBUAT DIMILIKI (%)
1 2 3 4 5 6

1 Pickup Isuzu DN LN + DN 60 2
2 Stamper DN LN + DN 100 1
3 Arco lion DN LN + DN 100 1
4
5
6
7
8
9
10

ALAT KERJA / FASILITAS KERJA

Perbaikan Paving Jl.kawi II,IV Perumahan Tengah Kel.WatePevingisasi Jl.Suromurukan Gg.VII Dan XV, Pevingisasi Jalan Rt. 1,3 dan 4 Rw,5 GPM Meri, P

BIAYA
SATUAN/DURA DEPRESI/SEWA BIAYA (RP.) TKDN JASA
SI ALAT
(RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
7 8 9 10

2.00 bln 4,500,000.00 10,800,000.00 10,800,000.00 64.29

2.00 bln 1,500,000.00 3,000,000.00 3,000,000.00 17.86
2.00 bln 1,500,000.00 3,000,000.00 3,000,000.00 17.86

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

SUB TOTAL 16,800,000.00 - 16,800,000.00 100.00

n Rt. 1,3 dan 4 Rw,5 GPM Meri, Pevingisasi Jalan Rt. 6 Rw,6 GPM Meri, Pevingisasi Jalan Rt.4 Rt. 4 Rw,6 GPM Meri, Pevingisasi Balai RW Jl.Pangrango
sasi Balai RW Jl.Pangrango Rw.4 Kedundung
Formulir 4.5. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Konstruksi/Fabrikasi

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : CV. SUMI UTAMA

ALAMAT : Mojokerto
NAMA PEKERJAAN : Perbaikan Paving Rt.05 Rw.02 Perumahan Tengah Kel.Wates, Perbaikan Paving

TKDN
NO URAIAN KEWARGANEGARAAN JUMLAH DURASI
(%)
1 2 3 5 6 7

1 Mandor Indonesia 100 3 2.00 bln

2 KepalaTukang Indonesia 100 3 2.00 bln
3 Tukang Indonesia 100 3 2.00 bln
4 Pekerja Indonesia 100 18 2.00 bln
5
6
7
8
9
10

KONSTRUKSI DAN FABRIKASI

.Wates, Perbaikan Paving Jl.kawi II,IV Perumahan Tengah Kel.WatePevingisasi Jl.Suromurukan Gg.VII Dan XV, Pevingisasi Jalan Rt. 1,3 dan 4 Rw,5 GPM

HARGA SATUAN BIAYA (RP.) TKDN JASA

(RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
8 9 10

3,300,000.00 19,800,000.00 - 19,800,000.00 14.59

2,910,000.00 17,460,000.00 - 17,460,000.00 12.86
2,550,000.00 15,300,000.00 - 15,300,000.00 11.27
2,310,000.00 83,160,000.00 - 83,160,000.00 61.27

- - - -

SUB TOTAL 135,720,000.00 - 135,720,000.00 100.00

sasi Jalan Rt. 1,3 dan 4 Rw,5 GPM Meri, Pevingisasi Jalan Rt. 6 Rw,6 GPM Meri, Pevingisasi Jalan Rt.4 Rt. 4 Rw,6 GPM Meri, Pevingisasi Balai RW Jl.Pa
, Pevingisasi Balai RW Jl.Pangrango Rw.4 Kedundung
Formulir 4.6. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Jasa Umum

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : CV. SUMI UTAMA

ALAMAT : Mojokerto
NAMA PEKERJAAN : Perbaikan Paving Rt.05 Rw.02 Perumahan Tengah Kel.Wates, Perbaikan Paving Jl.kawi II

TKDN SATUAN/DURA
NO URAIAN KEWARGANEGARAAN JUMLAH
(%) SI
1 2 3 5 6 7

1 Solar Non Subsidi PT. Pertamina 100 1 20.00 Ltr

2
3
4
5
6
7
8
9
10

JASA UMUM
.Wates, Perbaikan Paving Jl.kawi II,IV Perumahan Tengah Kel.WatePevingisasi Jl.Suromurukan Gg.VII Dan XV, Pevingisasi Jalan Rt. 1,3 dan 4 Rw,5 GPM

HARGA SATUAN BIAYA (RP.) TKDN JASA

(RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
8 9 10

8,000.00 160,000.00 - 160,000.00 100.00 12000

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

SUB TOTAL 160,000.00 - 160,000.00 100.00

sasi Jalan Rt. 1,3 dan 4 Rw,5 GPM Meri, Pevingisasi Jalan Rt. 6 Rw,6 GPM Meri, Pevingisasi Jalan Rt.4 Rt. 4 Rw,6 GPM Meri, Pevingisasi Balai RW Jl.Pan
Pevingisasi Balai RW Jl.Pangrango Rw.4 Kedundung