FORMULIR UKL UPL

A. IDENTITAS PEMRAKARSA

1. Nama Pemrakarsa :
2. Alamat Pemrakarsa :
3. No.Telp/HP/Fax :
4. Nama Institusi/Perusahaan :
5. Nama Penanggungjawab :
6. Alamat Institusi/Perusahaan :
7. No.Telp/HP/Fax :

B. RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

1. Nama Rencana Usaha dan/atau :

Kegiatan
2. Lokasi Kegiatan :
a. Alamat :
b. Dusun :
c. Desa :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten : Bantul
f. Batas tanah
a) Sebelah Utara :
b) Sebelah Timur :
c) Sebelah Selatan :
d) Sebelah Barat :
(Lampirkan peta yang sesuai dengan kaidah kartografi dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala yang
memadai)

3. Status Penyusunan UKL UPL

Status Penyusunan UKL UPL : Baru / Revisi (pilih yang sesuai)

Jika Status Penyusunan UKL UPL Revisi

Rekomendasi UKL UPL Izin Lingkungan

Tanggal : Tanggal :
Nomor : Nomor :

Alasan Revisi UKl UPL :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………................

4. Skala/Besaran rencana usaha dan/atau kegiatan

a. Kepemilikan Lahan
Luas Lahan : ……………… m2

Rincian Bukti Kepemilikan Tanah

Tabel Rincian Bukti Kepemilikan Tanah

Jenis Surat Tanah Luas (m2) Nama Pemilik Lahan
Sertifikat Hak Milik No. ................
 Sertifikat Hak Guna Bangunan No. ……………
Dst (bisa ditambahkan sesuai kebutuhan
Total Luas Tanah

Status lahan : sewa / milik sendiri / .................. (pilih dan isi yang sesuai)
Jika sewa, disewa selama : ... tahun. Dari tanggal : ..... s/d tanggal : ...
(Lampirkan bukti perjanjian sewa tanah dan/atau bukti kerelaan dari pemilik tanah)
b. Rencana Penggunaan Lahan
Tabel Peruntukan Tiap Lantai

Keterangan
Luas Lantai Luas Lahan Prosentase
No. Lantai (berupa jenis / fungsi
(m2) (m2) (%)
ruangan)
Bangunan
1 Lantai Dasar
2 Lantai 1
3 Lantai 2
4 Lantai 3
5 Dst
Jumlah
Ruang Terbuka
1 Ruang Terbuka Taman
Hijau (RTH)
2 Parkir, Jalan, dan Parkir mobil, jalan, dan
Lain-lain motor
Jumlah 100
**) Dapat disesuaikan dengan kebutuhan

c. Fasilitas / Sarana Prasarana Bangunan

No Jenis Fasilitas Bangunan / Sarana Prasarana Jumlah Keterangan
1
2
3
dst

d. Penggunaan Energi
No. Sumber Energi Kapasitas
1 PLN
2 Generator Listrik
3 .....
Total :

Penggunaan generator listrik : ........ jam / tahun

Bahan bakar generator listrik : ....... liter / tahun
Jenis bahan bakar generator listrik : .......
e. Tenaga Kerja
Jumlah tenaga kerja konstruksi ……….. orang
Jumlah tenaga kerja operasi …………… orang

Tabel Rincian Jumlah Tenaga Kerja Operasi (management estate)

No. Jabatan Pendidikan Jumlah
1. Manager Pengelola
2. Kabag Operasional
3. Staf Administrasi
4. Operator
5. Cleaning Service
 6.
dst

5. Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

Pada bagian ini pemrakarsa menjelaskan :

a. Kesesuaian lokasi rencana kegiatan dengan tata ruang

(uraikan tentang kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan rencana tata ruang
sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan. Informasi juga disajikan dalam bentuk peta
tumpang susun/ overlay antara peta batas tapak proyek rencana usaha dan/atau kegiatan dengan
peta RTRW yang berlaku dan sudah ditetepkan. Bukti – bukti yang mendukung kesesuaian dengan
tata ruang wajib dilampirkan)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..............

b. Dokumen Perizinan / Non Perizinan yang sudah dan belum dimiliki yang menunjang usaha
dan/atau kegiatan tersebut dapat dilakukan (wajib dilampirkan)

Jenis Dokumen Perizinan / Nomor Dokumen Tanggal

No. Masa Berlaku
Non Perizinan Perizinan Dikeluarkan
I. Sudah Dimiliki
1 …………………………………. …………………… …………………… ……………………
2 …………………………………. …………………… …………………… ……………………
3 Dst dst dst dst

II. Belum dimiliki

1 …………………………………. …………………… …………………… ……………………
2 …………………………………. …………………… …………………… ……………………
3 Dst dst dst dst

c. Komponen rencana kegiatan yang dapat menimbulkan dampak lingkungan

(uraikan komponen – komponen rencana usaha dan/atau kegiatan yang diyakini dapat
menimbulkan dampak lingkungan)

NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN JENIS DAMPAK WAKTU

Tahap Pra Konstruksi
1. Bulan … s/d bulan …
tahun …
2. Bulan … s/d bulan …
tahun …
dst Bulan … s/d bulan …
tahun …
Tahap Konstruksi
1. Bulan … s/d bulan …
tahun …
2. Bulan … s/d bulan …
tahun …
dst Bulan … s/d bulan …
tahun …
Tahap Operasi
1. Bulan … s/d bulan …
tahun …
2. Bulan … s/d bulan …
tahun …
dst Bulan … s/d bulan …
tahun …
(Catatan : khusus untuk usaha dan/atau kegiatan yang berskala besar, seperti antara lain : industri
kertas, tekstil, dan sebagainya lampirkan pula diagram alir proses yang disertai dengan keterangan
keseimbangan bahan dan air (mass balance dan water balance)
C. DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA PENGELOLAAN HIDUP SERTA UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Dampak Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelolaan
Bentuk upaya dan Pemantauan Keterangan
Sumber Jenis Besaran Lokasi Periode Bentuk Upaya Pemantauan Lokasi Periode
pengelolaan Lingkungan Hidup
Tuliskan Tuliskan
(Tuliskan (Tuliskan
infomasi infomasi (Tuliskan
(Tuliskan informasi informasi
(Tuliskan mengenai (Tuliskan informasi mengenai cara, mengenai informasi lain
kegiatan (Tuliskan (Tuliskan bentuk dan jenis mengenai mengenai (Tuliskan institusi yang terkait
ukuran yang waktu/periode metode, dan/atau teknik untuk waktu/periode yang perlu
yang jenis dampak pengelolaan lingkungan hidup lokasi / lokasi / dengan pengelolaan
dapat dilakukannya melakukan pemantauan atas kualitas dilakukannya disampaikan
menghasilk yang yang direncanakan untuk dimana dimana lingkungan hidup dan
menyatakan bentuk upaya lingkungan yang menjadi indicator bentuk upaya untuk
an dampak mungkin mengelola setiap dampak pengelolaan pemantauan pemantauan lingkungan
besaran pengelolaan keberhasilan pengelolaan lingkungan pengelolaan menjelaskan hal
terhadap terjadi) lingkungan yang ditimbulkan) lingkungan lingkungan hidup )
dampak) lingkungan hidup) lingkungan – hal yang
lingkungan) dimaksud dimaksud
yang yang dianggap perlu
dilakukan) dilakukan)
direncanakan direncanakan
Tahap Pra 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 …………
Konstruksi
2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 …………
3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 …………
dst dst Dst dst Dst dst dst dst dst dst
Tahap 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 …………
Konstruksi
2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 …………
3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 …………
dst dst Dst dst Dst dst dst dst dst dst
Tahap 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 ………… 1 …………
Operasi
2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 ………… 2 …………
3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 ………… 3 …………
dst dst dst dst Dst dst dst dst dst dst

Catatan :

pada bagian ini dapat dilengkapi dengan peta, sketsa, atau gambar terkait dengan program pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup
D. JUMLAH DAN JENIS IZIN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG DIBUTUHKAN

Jenis izin perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup (PPLH) yang dibutuhkan sebagai berikut :

No Jenis Izin PPLH Ya Tidak

1 Izin Pembuangan Limbah Cair
2 Izin Pemanfaatan Air Limbah untuk Aplikasi ke Tanah
3 Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
4 Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
5 Izin Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
6 Izin Pemanfaatan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
7 Izin Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
8 Izin Penimbunan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
9 Izin Pembuangan Air Limbah ke Laut
10 Izin Dumping
11 Izin Reinjeksi ke Dalam Formasi dan/atau
12 Izin Venting
(Catatan : dipilih sesuai kebutuhan)
E. SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN
No. …………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Nama Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen UKL UPL usaha dan/atau kegiatan ………………………………… di ………………………………… dan

fasilitasnya telah kami buat dengan sebenarnya.
2. Kami bersedia melaksanakan dan mematuhi ketentuan – ketentuan dan kewajiban yang tertuang dalam
Dokumen UKL UPL usaha dan/atau kegiatan ………………………………… di ………………………………… dan
fasilitasnya.
3. Bila kami tidak melaksanakan sebagaimana tercantum dalam butir 2, maka kami bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………………, ………………………… 20…...

Pemrakarsa

Tandatangan
Materai Rp. 6000
Cap Stempel jika perusahaan / instansi

(Nama Jelas)
Jabatan
F. DAFTAR PUSTAKA

Pada bagian ini disampaikan sumber data dan informasi yang digunakan dalmpenusunan UKL UPL baik yang
berupa buku, majalah, makalah, tulisan, maupun laporan hasil – hasil penelitian. Bahan – bahan pustaka
tersebut agar ditulis dengan berpedoman pada tatacara penulisan pustaka.

1. …………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………………………….
6. dst

G. LAMPIRAN

Data dan informasi lain yang dianggap perlu atau relevan dengan formulir UKl UPL dapat dilampirkan, antara
lain :
1. bukti formal yang menyatakan bahwa jenis usaha kegiatan tersebut secara prinsip dapat dilakukan;
2. bukti formal bahwa rencana lokasi Usaha dan/atau Kegiatan telah sesuai dengan rencana tata ruang yang
berlaku (kesesuaian tata ruang ditunjukkan dengan adanya surat dari Badan Koordinasi Perencanaan
Tata Ruang Nasional (BKPTRN), atau instansi lain yang bertanggung jawab di bidang penataan ruang);
3. informasi detail lain mengenai rencana kegiatan (jika dianggap perlu);
4. peta yang sesuai dengan kaidah kartografi dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala yang memadai yang
menggambarkan lokasi pengelolaan lingkungan hidup dan lokasi pemantauan lingkungan hidup; dan
5. data dan informasi lain yang dianggap perlu.