DOKUMEN KAJIAN TEKNIS

PERMOHONAN PERSETUJUAN TEKNIS

PEMENUHAN BAKU MUTU AIR LIMBAH
YANG DIBUANG KE BADAN AIR PERMUKAAN

Nama Perusahaan :
Jenis Kegiatan :
Lokasi Kegiatan :
 FORMULIR PERMOHONAN PERTEK
KAJIAN TEKNIS PEMENUHAN BAKU MUTU AIR LIMBAH
YANG DIBUANG KE BADAN AIR PERMUKAAN

Jenis Permohonan
1. Permohonan Baru
2. Permohonan Perubahan

Identitas Pemrakarsa/Pemohon/Penanggungjawab
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Alamat :
4. Nomor Telp./Fax :
5. Alamat e-mail :

Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan :
2. Jenis Kegiatan :
3. Alamat Kantor :
4. Nomor Telp./Fax :
5. Lokasi Kegiatan :
6. Status Pemodalan :
7. Nilai Investasi :
8. Contact Person (WA) :

I. PENAPISAN MANDIRI
Pemohon wajib membuat penapisan secara mandiri sesuai Lampiran I Permen LHK
No. 5 Tahun 2021 (disesuaikan dengan jenis kegiatan pembuangan/pemanfaatan
air limbah)

II. STANDAR TEKNIS PEMENUHAN BAKU MUTU AIR LIMBAH

a. Deskripsi Kegiatan
• Dokumen Perizinan (untuk permohonan perubahan)
No Nama Izin Nomor Pemberi Izin Tanggal Berlaku
1. NIB/KBLI
2. Surat Kesesuaian Ruang
(IKR/SPPL/PKKPR/dll)
3. Rekomendasi UKL-UPL
(PKPLH) / AMDAL (SKKL)
4. Izin Lingkungan
5. Izin Usaha/Kegiatan/
Operasional
6. SIPA/IPAT/SIPPA (izin
pengambilan air)
7. IPLC lama (eksisting)
*salinan izin dilampirkan
• Kapasitas Produksi/Layanan/Kegiatan
Jenis Produk/ Kapasitas Terpasang Kapasitas Senyatanya
No
Layanan/Kegiatan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1.
2.
3.
Dst.
Total
*mohon untuk menambahkan dalam bentuk deskripsi/narasi selain ringkasan
pada tabel

• Bahan Baku dan Bahan Penolong

No Nama Satuan (berat/volum) Keterangan
Bahan Baku
1.
2.
3.
Dst.
Bahan Penolong
1.
2.
3.
Dst.
*mohon untuk menambahkan dalam bentuk deskripsi/narasi selain ringkasan
pada tabel

• Proses Kegiatan Utama dan Penunjang

Diagram dan deskripsi.

• Fluktuasi Proses Produksi yang Berpengaruh ke Debit Air Limbah

No. Produksi (satuan berat/hari) Debit Air Limbah (m3/hari)
1.
2.
Dst.
*mohon untuk menambahkan dalam bentuk deskripsi/narasi selain ringkasan
pada tabel dengan data per bulan minimal 1 tahun terakhir

• Layout/Siteplan Unit-unit Produksi Penghasil Limbah hingga ke Outfall

Menggambarkan lokasi-lokasi yang menghasilkan air limbah (proses
produksi ataupun domestik) hingga penyaluran ke IPAL, outlet, dan keluar
ke titik pembuangan air limbah (outfall) (menggambarkan saluran air limbah,
saluran drainase, gambar harus jelas, dan dibuat dalam 1 halaman penuh).

• Layout IPAL
Menggambarkan layout IPAL tampak atas yang terdiri dari unit-unit
pengolahan (gambar harus jelas dan dibuat dalam 1 halaman penuh).
• Tenaga Kerja/Personil & Waktu Kegiatan Usaha/Kegiatan/Layanan
Menjelaskan jumlah tenaga kerja disertai dengan waktu kerja dan
gelombang kerja (shift).

• Jumlah Pengunjung Harian

Untuk jenis kegiatan pelayanan jasa.

• Data Sumber Air

Kapasitas Kapasitas
Nama Sumber Air No. Izin/ No.
Pengambilan Pengambilan
No (bor/sumur/mata Kontrak
Sesuai Izin Senyatanya
air/sungai/tanki/pdam) Kerjasama 3
(m /hari) (m3/hari)
1.
2.
3.
Dst.
Total
*mohon untuk menambahkan dalam bentuk deskripsi/narasi selain ringkasan
pada tabel

• Koordinat Sumber Air

Nama Sumber Air KOORDINAT
(bor/sumur/mata Lintang Bujur
air/sungai/tanki/pdam) Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik

*mohon untuk menambahkan dalam bentuk deskripsi/narasi selain ringkasan

pada tabel

• Penggunaan Air
Penggunaan Air Air yang di recycle
No Fasilitas
(m3/hari) (m3/hari)
1 Proses produksi/ kegiatan
utama
2 Aktifitas domestik/karyawan
3 Penyiraman, cuci mobil
4 Sanitasi
5 Dst .
Total
*mohon untuk menambahkan dalam bentuk deskripsi/narasi selain ringkasan
pada tabel (penggunaan air disesuaikan dengan neraca air)

• Neraca Air
Gambarkan neraca air berupa diagram alir/skematik/flowchart, yang meliputi
sumber/debit air baku untuk air bersih, debit penggunaan air bersih untuk
kegiatan produksi/utama dan aktifitas domestik, dll, debit rata-rata air limbah
(m3/hari), dan badan air penerima, termasuk reuse air limbah (jika ada post
treatment menjadi air bersih).
b. Rona Lingkungan Awal
(PENJELASAN POIN-POIN SUBSTANSI DAPAT DILIHAT DI PERMEN LHK 5
TAHUN 2021 LAMPIRAN II)
• Perhitungan kapasitas instalasi pengolahan air limbah
• Keperluan perhitungan prakiraan dampak
• Komponen lingkungan yang terkena dampak
- Badan air permukaan
- Parameter mutu air
- Lokasi pengambilan contoh uji; hulu – hilir
- Debit hulu dan hilir
- Debit hujan dan kemarau (sekunder/primer)
• Alokasi beban pencemar air
- Regulasi alokasi beban pencemar air di sungai yang digunakan
pembuangan
- Terlampaui atau tidaknya alokasi beban pencemar air
- Besaran alokasi beban pencemar air yang tersedia atau terlampaui
• Mutu sedimen
• Hidrologi dan morfologi badan air permukaan
• Biota air
• Ekosistim yang memiliki nilai penting:
- Daerah pemijahan
- Jalur migrasi species
- Lokasi akuatik khusus/cagar alam/suaka alam
- Daerah rekreasi atau perikanan dan lainnya
• Air Tanah
- Mutu dan tinggi muka air tanah
- Lokasi pengambilan sampling air tanah hulu
- Lokasi pengambilan sampling air tanah hilir

c. Prakiraan Dampak
(PENJELASAN POIN-POIN SUBSTANSI DAPAT DILIHAT DI PERMEN LHK 5
TAHUN 2021 LAMPIRAN II)
1) Perhitungan Baku Mutu Air Limbah
• Jenis parameter
• Kadar parameter
• Debit
• Beban pencemar air
• Metode perhitungan BMAL
- Perhitungan dengan alokasi beban pencemar air yang belum
terlampaui atau
- Perhitungan dengan alokasi beban pencemar air yang terlampaui atau
- Perhitungan dengan baku mutu air
(1) Neraca massa;
(2) Model numerik; atau
(3) Model analitik.

2) Kajian atau Model Sebaran Air Limbah

• Penyebaran air limbah di badan air
• Identifikasi kondisi yang paling kritis dari variasi kondisi biologi
 • Penentuan Zone of Initial Dilution (ZID)
• Potensi perpindahan polutan melalui proses biologi-fisika-kimia
• Komposisi dan kerentanan komunitas biologi
• Nilai penting badan air terhadap komunitas biologi di sekitarnya
• Data lokasi akuatik khusus, termasuk kawasan suaka alam
• Data potensi lokal sebagai daerah rekreasi atau perikanan dan lainnya
• Potensi dampak terhadap kesehatan manusia

3) Sifat Penting Dampak

• Jumlah manusia yang terkena dampak
• Luas persebaran dampak
• Intensitas dan lamanya dampak berlangsung
• Komponen lingkungan lain yang terkena dampak
• Kumulatif dampak
• Berbalik atau tidaknya dampak

4) Penetapan Titik Pemantauan Air pada Badan Air Permukaan

d. Rencana Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

1) Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup
a. Kapasitas IPAL
Deskripsikan kapasitas IPAL eksisting/ rencana pengembangan.

b. Debit dan Karakteristik Air Limbah

Deskripsikan total debit air limbah yang dihasilkan serta karakteristik air
limbah yang dihasilkan (produksi dan domestik).

• Sumber dan Debit Air Limbah

□ Batch □ Kontinyu
No Sumber Air Limbah Debit (m3/hari)
1. Proses produksi/kegiatan utama
2. Aktifitas domestik/karyawan
3. Penyiraman, cuci mobil
4. Sanitasi
5. Dst.
Total
*mohon untuk menambahkan dalam bentuk deskripsi/narasi selain
ringkasan pada tabel

• Karakteristik Air Limbah Domestik

Deskripsikan berdasarkan data primer atau sekunder (literatur).

• BMAL Acuan Kegiatan Domestik

Deskripsikan baku mutu air limbah acuan yang digunakan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

• Karakteristik Air Limbah Proses Produksi

Disesuaikan dengan jenis air limbah dari kegiatan produksi.
 Deskripsikan berdasarkan data primer atau sekunder (literatur).

• BMAL Acuan Kegiatan Produksi

Disesuaikan dengan jenis air limbah dari kegiatan produksi.
Deskripsikan baku mutu air limbah acuan yang digunakan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

c. Teknologi Sistem Pengolahan Air Limbah

Contoh lihat di Permenlhk No. 5 Tahun 2021 Lampiran II hal. 112

d. Uraian Unit Proses/ Unit Operasi

Contoh lihat di Permenlhk No. 5 Tahun 2021 Lampiran II hal. 115

e. Kriteria Desain Setiap Unit Proses dan Operasi

Contoh lihat di Permenlhk No. 5 Tahun 2021 Lampiran II hal. 118

f. Kapasitas Masing-masing Unit Pengolahan

Deskripsikan kapasitas (dimensi) masing-masing unit pengolahan yang
terdapat didalam IPAL disertai perhitungannya.

g. Alur Proses Teknologi Pre-Treatment sampai dengan Akhir

Berupa skema/ diagram alir unit pengolahan (teknologi) IPAL disertai
deskripsi/narasi.

h. Pengelolaan Lumpur dan/atau Gas yang Dihasilkan

Deskripsikan pengelolaan lanjutan dari lumpur dan/atau gas yang
dihasilkan (diserahkan ke pihak ketiga berizin atau bagaimana).

i. Gambar DED
Gambar DED berupa IPAL tampak atas dan potongan IPAL yang
disahkan oleh pemrakarsa (ttd).

2) Rencana Pemantauan Lingkungan

a. Titik Koordinat Outlet IPAL
KOORDINAT
Nama Titik
Lintang Bujur
Penaatan (Outlet)
Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik

b. Titik Koordinat Outfall IPAL

Nama Titik KOORDINAT
Pembuangan Air Lintang Bujur
Limbah (Outfall) Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik
c. Titik Koordinat Pemantauan Badan Air Permukaan
Nama Titik KOORDINAT
Pemantauan Lintang Bujur
Badan Air Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik
Hulu (upstream)
Hilir (downstream)

d. Mutu Air Limbah yang Dipantau

• Mutu Air Limbah yang Wajib Dipantau
Parameter disesuaikan dengan Baku Mutu acuan air limbah (produksi
dan domestik).

• Metode Pengambilan Contoh Uji

Deskripsikan metode pengambilan sampel air limbah berdasarkan SNI
dan sejenisnya.

e. Mutu Air pada Badan Air Permukaan yang Dipantau

• Mutu Air pada Badan Air yang Wajib Dipantau
Parameter disesuaikan dengan PP 22 tahun 2021 lampiran VI.

• Baku Mutu Air yang Diacu

Baku mutu mengacu ke PP 22 tahun 2021 lampiran VI kelas 2 (apabila
belum ditetapkan kelas airnya).

• Metode Pengambilan Contoh Uji

Deskripsikan metode pengambilan sampel air pada badan air penerima
berdasarkan SNI dan sejenisnya.

f. Mutu Air Tanah yang Dipantau

• Mutu Air Tanah yang Wajib Dipantau
Parameter disesuaikan dengan PP 22 tahun 2021 lampiran VI.

• Baku Mutu Air Tanah yang Diacu

Baku mutu mengacu ke PP 22 tahun 2021 lampiran VI kelas 1
(parameter disesuaikan dengan parameter pada BMAL) atau referensi
lainnya.

• Metode Pengambilan Contoh Uji

Deskripsikan metode pengambilan sampel air tanah berdasarkan SNI
dan sejenisnya.

g. Frekuensi Pemantauan
• Air Limbah
Pemantauan air limbah di titik penaatan (outlet) setiap 1 bulan sekali.
Parameter debit, pH, dan suhu dipantau setiap hari.

• Badan Air Permukaan

Pemantauan air pada badan air permukaan di titik pemenatauan hulu dan
hilir minimal 6 bulan sekali mewakili musim hujan dan kemarau.
 • Air Tanah
Pemantauan air tanah di titik pemenatauan hulu dan hilir minimal 6 bulan
sekali mewakili musim hujan dan kemarau.

3) Sistem Penanggulangan Keadaan Darurat (SOP)

Uraian penanganan kondisi darurat pencemaran air meliputi:
• Uraian tentang unit yang bertanggung jawab terhadap penanganan
kondisi darurat, termasuk didalamnya struktur organisasi, peran dan
tanggung jawab serta mekanisme pengambilan keputusan.
• Uraian tentang rencana dan prosedur tanggap darurat termasuk uraian
detil peralatan dan lokasi, prosedur, pelatihan, prosedur peringatan dan
sistem komunikasi.
*SOP dibuat dalam format baku perusahaan

4) Internalisasi Biaya Lingkungan

No Rincian kegiatan Biaya (Rp)
1 Pembangunan
2 Pengoperasian
3 Pemeliharaan
4 Tanggap darurat
5 Pengembangan teknologi
6 Pengembangan sumberdaya manusia
Total
% biaya pengelolaan/pemantauan terhadap
total investasi

5) Periode Waktu Uji Coba

• Jadwal Pembangunan IPAL
Dibuat dalam bentuk tabel yang meliputi nomor, rincian kegiatan, timeline
pelaksnaan (tahun dan bulan).

• Periode Waktu Uji Coba IPAL

Jadwal pelaksanaan kegiatan uji coba setelah ipal terbangun (minimal 3
bulan).

III. STANDAR KOMPETENSI SUMBER DAYA MANUSIA

a. Struktur Organisasi Unit PPA Berada
b. Surat Tugas Penanggung Jawab PPA dan Operator IPAL
Surat tugas meliputi nama, jabatan, tugas pokok dan fungsi di ttd pimpinan
tertinggi perusahaan (terkecuali untuk kegiatan baru dapat menggunakan
surat komitmen pemenuhan sertifikasi).
c. Sertifikat PPA (dilengkapi maksimal 1 tahun setelah terbit SLO)
d. Sertifikat Operaor IPAL (dilengkapi maksimal 1 tahun setelah terbit SLO)

IV. SISTEM MANAJEMEN LINGKUNGAN HIDUP

(Perlu dijelaskan secara ringkas upaya yang akan dan/atau telah dilakukan oleh
pemrakarsa dalam menjawab setiap poin yang ada dalam SML meliputi
perencanaan, pelaksanaan, pemeriksaan, hingga tindakan)
a. Perencanaan
• Lingkup sistem manajemen lingkungan terkait pengendalian pencemaran
air
• Menetapkan kebijakan pengendalian pencemaran air
• Kepemimpinan dan komitmen dari manajemen puncak terhadap
pengendalian pencemaran pencemaran air
• Adanya struktur organisasi yang menangani pengendalian pencemaran
air
• Menetapkan tanggungjawab/ kewenangan untuk peran yang sesuai
• Menentukan aspek menetapkan kebijakan pengendalian pencemaran air
dan dampaknya
• Identifikasi dan memiliki akses terhadap kewajiban penaatan menetapkan
kebijakan pengendalian pencemaran air
• Menentukan risiko dan peluang yang perlu ditangani
• Merencanakan untuk mengambil aksi menangani risiko dan peluang
serta evaluasi efektifitas dari kegiatan tersebut
• Menetapkan sasaran menetapkan kebijakan pengendalian pencemaran
air, menentukan indikator dan proses untuk mencapainya
b. Pelaksanaan
• Menentukan sumber daya yang disyaratkan untuk penerapan dan
pemeliharaan sistem manajemen lingkungan terkait pengendalian
pencemaran air
• Menentukan sumber daya manusia yang memiliki sertifikasi kompetensi
pengendalian pencemaran air
• Menetapkan, menerapkan, dan memelihara proses yang dibutuhkan
untuk komunikasi internal dan eksternal
• Memastikan kesesuaian metode untuk pembuatan dan pemutakhiran
serta pengendalian informasi terdokumentasi
• Menetapkan, menerapkan, dan mengendalikan proses pengendalian
operasi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan sistem
manajemen lingkungan terkait pengendalian pencemaran air
• Menentukan potensi situasi darurat dan respon yang diperlukan
c. Pemeriksaan
• Memantau, mengukur, menganalisa, dan mengevaluasi kinerja
menetapkan kebijakan pengendalian pencemaran air
• Mengevaluasi pemenuhan terhadap kewajiban penaatan menetapkan
kebijakan pengendalian pencemaran air
• Melakukan internal audit secara berkala
• Mengkaji sistem manajemen lingkungan organisasi terkait menetapkan
kebijakan pengendalian pencemaran air untuk memastikan kesesuaian,
kecukupan, dan keefektifan
d. Tindakan
• Melakukan tindakan untuk menangani ketidaksesuaian
• Melakukan tindakan perbaikan berkelanjutan terhadap sistem
manajemen lingkungan yang sesuai dan efektif untuk meningkatkan
kinerja pengendalian pencemaran air