DOKUMEN PERSETUJUAN TEKNIS

STANDAR TEKNIS
PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE BADAN AIR PUSKESMAS
LANGGUDU

PUSKESMAS LANGGUDU
KECAMATAN LANGGUDU
KABUPATEN BIMA
TAHUN 2023

1
2
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Profil kegiatan

1 Nama Perusahan : Puskesmas Langgudu

Alamat Perusahaan : Desa
Telp/Fax :
Email :
2 Nama Kegiatan : Pelayanan kesehatan
Alamat Kegiatan :
Telp/Fax :
Email :
3 Jenis kegiatan usaha : Pengobatan dan perawatam
4 Penanggungjawab Perusahaan : Najmah, S.ST
5 Contact Person : 082342047479

1.2 Identitas penyusun persetujuan teknis

Nama Perusahaan
Alamat
Telp / Fax
Email
Nama Tenaga Ahli
Kualifikasi Sertifikat Keahlian
Contact Person

Perizinan yang dimiliki (untuk kegiatan eksiting)

Hasil Penapisan Mandiri (buat deskripsi sesuai dengan flow diagram dalam
Permen LHK 5/2021)
Dasar Hukum (UU, PP Permen Pertek, BM Air limbah domestik / Industri,
Pergub 122/2005, BM Air Permukaan)

3
 BAB II
DESKRIPSI KEGIATAN

2.1 Jenis Kegiatan

a. Kegiatan Puskesmas

a Luas lahan : ……… m2

b Luas lantai terbangun : ……… m2
c Jumlah tingkat : ……… lantai
d Jumlah tempat tidur : ……… tempat tidur
e Jumlah karyawan : ……… orang
f Jumlah pengunjung : ……… orang/hari
g BOR : ………. %
(untuk kegiatan eksisting)

h Fasilitas : Restaurant/kantin, musholla,

laboratorium, dll

Kegiatan Infrastruktur
a. Jenis infrastruktur :
b. Panjang : ……… m

4
 c. Jumlah pekerja : ……… orang
d. Luas kantor : ……… m2
e. Workshop & perparkiran : ……… m
f. Prasarana : Musholla / toilet

Proses Usaha /Kegiatan/Produksi

a. Proses utama : (jelaskan kegiatan utama yang
menghasilkan air limbah)

b. Proses penunjang : (jelaskan kegiatan penunjang yang

menghasilkan air limbah, mis. Boiler,
pencucian, dll)

c. Flow proses kegiatan : Lampirkan flow proses dan neraca

massa
(Ket. Neraca massa hanya untuk
proses produksi)

d. Neraca air : Mencakup :

Sumber dan volume air bersih (air
tanah dan/atau PDAM)
Pemanfaatan air baku untuk proses
kegiatan (pencucian bahan baku,
pencucian alat produksi, kegiatan
penunjang proses produksi lainnya,
domestik)
Pemanfaatan air baku untuk
kegiatan pendukung yang
menghasilkan air limbah (kantin,
musholla, siram taman, cuci mobil)
Sistem pengolahan air limbah dan
saluran pembuangan
Sumber dan volume air limbah
(jumlah air limbah yang dihasilkan
per jenis pemanfaatan airnya)
Debit pembuangan air limbah, air
recycle (m3/hari),
Pengelolaan lumpur endap (Sludge),
flok, dan padatan yang terbentuk
(volume lumpur per satuan waktu)

5
 h. Fluktuasi dan kontinuitas debit air
limbah yang dihasilkan pada
setiap kegiatan (m3/hari)

e. Layout sistem aliran air : Layout agar dibuat secara

menyeluruh, meliputi :
Titik Pengambilan Air Bersih
(PDAM/Air Tanah)
Unit Penyimpanan/ Resesrvoir Air
Bersih (GWT)
Proses Kegiatan Penghasil Air
Limbah
Kegiatan Pendukung yang
Menghasilkan Air Limbah
Unit Pengolahan Air Limbah (pre,
primary, secondary, tersier treatment)
Titik inlet
Titik Penaatan (Outlet)
Titik Pembuangan (Outfall)
Titik Pemantauan Kualitas Air
Titik lokasi pemanfaatan air limbah
Tata Letak Saluran Air Limbah
Tata Letak Saluran Drainase
Topografi saluran pembuangan dan
saluran penerima
Layout dibuat dalam kertas A3

6
BAB III BAKU MUTU

Karakteristik Air Limbah (disesuaikan dengan jenis kegiatan)

Jenis Sumber air
Jumlah Kadar Kelompok limbah dari
No Parameter
(satuan) Pencemar proses
kegiatan
Fisika
1. a. …….
2 b. …….
Kimia
3 a. …….
4 b. …….
Biologi
5 a. …….
6 b. …….
Catatan : Kadar berdasarkan referensi

Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan (peraturan Permen LHK No 5 tahun 2014)
No Parameter Baku Mutu
(satuan)
Fisika
1. a. …….
2 b. …….
Kimia
3 a. …….
4 b. …….
Biologi
5 a. …….
6 b. …….

Baku Mutu Air Recycle sesuai dengan peraturan (PP 22/2021 Lampiran VI
Baku Mutu Air Sungai dan Sejenisnya Kelas III)
No Parameter Baku Mutu
Fisika
1. a. …….
2 b. …….
Kimia
3 a. …….
4 b. …….

7
 Biologi
5 a. …….
6 b. …….

Baku Mutu Air Permukaan sesuai dengan peraturan PP NO 22/2021 lampiran VI

No Parameter Baku Mutu
Fisika
1. a. …….
2 b. …….
Kimia
3 a. …….
4 b. …….
Biologi
5 a. …….
6 b. …….

8
BAB IV
RENCANA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

4.1 Rencana Pengelolaan Lingkungan

a. Kapasitas IPAL Debit : ……….. m3/hari
maksimum Debit : ……….. m3/jam (selama …. jam)
minimum : ……….. m3/jam (selama …. jam)
Debit rata-rata : ……….. m3/hari

b. Basic Engineering : Uraikan unit proses/operasi

Design berdasarkan karakteristik air
limbahnya, pegelompokan sumber
pencemar dan alternatif pemilihan
teknologi

c. Teknologi sistem : Jelaskan alasan penentuan

IPAL teknologi yang digunakan
berdasarkan basic engineering
design

d. Kriteria design : Buat dalam tabel kriteria design

yang digunakan pada unit proses
/unit operasi berdasarkan
referensi
atau standar teknologi yang dipilih

e. Perhitungan unit Buat perhitungan secara sistematis

operasi/proses yang dan rinci, perkiraan efisiensi pada
digunakan proses

f. Alur proses : buat alur proses IPAL (pre,

primary,
secondary, tertiary treatmen)
g. Layout IPAL : Layout agar dibuat secara
menyeluruh, meliputi :
Titik inlet
Pre treatment
Primary treatment
Secondary treatment
Tertiary treatment
Titik Penaatan (Outlet)
Titik Pembuangan (Outfall)
Titik Pemantauan Kualitas Air
Titik lokasi pemanfaatan air
limbah
Jalur pemipaan air limbah
Layout dibuat dalam kertas A3

9
 h. Pengelolaan lumpur : Uraikan pengelolaan terhadap
/ gas lumpur atau gas yang dihasilkan
(teknologi, volume dan frekuensi
pembuangan)

i. Standar Operasional : Terdiri dari :

Prosedur SOP Operasional IPAL
SOP Start up IPAL
SOP Pemeliharaan IPAL
SOP Perawatan IPAL

Rencana Pemantauan Lingkungan

Lokasi pengambilan sampel
No Nama Titik Nama lokasi Titik
Koordinat
1. Titik inlet
2. Titik penaatan (outlet)
3. Titik pembuangan (outfall)
4. Titik pemantauan kualitas
air

Metodologi pemantauan
Mutu Air Limbah yang dipantau
No Parameter Kadar Beban Pencemar Max

Catatan :
Parameter sesuai dengan air limbah yang dihasilkan
Kadar sesuai dengan baku mutu acuan
Debit berdasarkan debit maksimum yang dihasilkan atau rencana pemanfaatan
kembali
Beban pencemar adalah kadar x debit air limbah

Mutu badan air permukaan yang dipantau

No Parameter Kadar Baku Mutu

10
Mutu air recycle
No Parameter Kadar Baku Mutu

Perencanaan pemantauan
No Pemantauan Lokasi Parameter Frekuensi Metoda
pemantauan
1. Swapantau Inlet / Outlet Debit Setiap hari
pH Setiap hari
DO 1 kali / minggu
MLSS 1 kali / minggu
dll….
2. Lab Inlet 6 bulan sekali
eksternal

Outlet 3 bulan sekali ke

LLHD sesuai
kelompok…. (….,
….,
….., ……)
1 bulan sekali ke
lab akreditasi &
registrasi

Outfall 6 bulan sekali

Up stream 6 bulan sekali
Down stream 6 bulan sekali
Recycle 1 bulan sekali
Catatan :
Kelompok pengiriman sampel :
Kelompok I (Januari, April, Juli, Oktober)
Kelompok II (Februari, Mei, Agustus, November)
Kelompok III (Maret, Juni, September, Desember)
Metoda cantumkan nomor SNI yang digunakan
Pemilihan laboratorium mempertimbangkan ruang lingkup akreditasi dari
parameter yang diuji minimal 75 %

11
Sistem Penanggulangan Keadaan Darurat
Unit yang Bertanggungjawab
a. Unit yang : Uraikan unit-unit yang
bertanggung jawab bertanggung jawab
dalam penanganan kondisi
darurat
b. Struktur organisasi : Buat struktur organisasi secara
keseluruhan dan unit
penanggung jawab penanganan
kondisi darurat
c. Tugas dan fungsi : Uraikan peran dan tanggung
jawab dan penanganan
pengambilan keputusan dalam
penanganan kondisi darurat,
dibuat bagan alir mekanismenya

Rencana dan Prosedur tanggap darurat

a. Identifikasi bahaya / : Uraikan identifikasi terhadap
resiko bahaya/resiko saat tanggap
darurat karena tidak
beroperasinya
IPAL atau saat terjadi
pencemaran
b. Pengendalian bahaya : Uraikan detail upaya
/ resiko pengendaliannya berdasarkan
hirarki K3 (eliminasi, subsitusi,
engineering control,
administrative
control, APD)

c. Manual tanggap : Umum

darurat Perusahaan
Maksud dan Tujuan
Ruang Lingkup
Landasan Kebijakan
Perundangan
Strategi Penanggulangan
Dampak dan Sumber Dampak
Dampak
Sumber Dampak
Organisasi
Struktur Organisasi
Tugas dan Tanggung Jawab
Kegiatan Penanggulangan
Jalur Komunikasi Saat

12
 Kejadian
Kegiatan Penanggulangan
Orang Pertama dan Komandan
Tim Penanggulangan
Tim Lingkungan
Bagian Evakuasi
Bagian
keamanan
Kegiatan Pasca Penanggulangan
Pemulihan
Investigasi dan Evaluasi
Pelaporan
Kesiapsiagaan
Kegiataan yang membutuhkan
Kesiapsiagaan
Prosedur Kesiapsiagaan
Surat Ijin Kerja
Sumber Daya
Sumber Daya Manusia
Peralatan
Prosedur dan Manual

d. SOP Kondisi Darurat : Buat SOP

Pencemaran Air

e SOP Tanggap : Buat SOP

Darurat IPAL

INTERNALISAI BIAYA LINGKUNGAN

a. Biaya rencana : Uraikan biaya yang akan
pengelolaan dikeluarkan dalam pengelolaan
air limbah (operasional IPAL,
perawatan IPAL, SDM) dalam 1
tahun.

b. Biaya rencana : Uraikan biaya yang akan

pemantauan dikeluarkan dalam melakukan
pemantauan dalam 1 tahun.

13
PERIODE / WAKTU UJI COBA
Buat jadwal secara detail (meliputi waktu perencanaan, waktu pembangunan
IPAL, waktu uji coba IPAL).

STANDAR KOMPETENSI SUMBER DAYA MANUSIA

a. Unit yang : Uraikan unit-unit yang bertanggung
bertanggung jawab jawab dalam pengendalian
pencemaran air

b. Struktur organisasi : Buat struktur organisasi secara

keseluruhan dan unit penanggung
jawab penanganan kondisi darurat

c. Tugas dan fungsi : Uraikan peran dan tanggung jawab

dalam pengendalian pencemaran air,
dibuat bagan alir mekanismenya

d Standar Kompetensi Uraikan persyaratan dan kewajiban

pemilikan Kompetensi terkait,
Penanggung jawab Operasional Air
Limbah, Penanggungjawab
Pengendali Pencemaran air, dan
kompetensi lainnya sesuai dengan
peraturan (Petugas pengambil contoh
uji sesuai kebutuhan)

Sistem Manajemen Lingkungan

Tahapan Penyusunan
Sistem Manajemen
No Uraian
Lingkungan

1 Perencanaan
a. Menentukan lingkup dan Uraikan Lingkup Sistem Manajemen
menerapkan sistem Lingkungan terkait Pengendalian
manajemen lingkungan Pencemaran Air / Kegiatan apa saja
terkait pengendalian yang masuk dalam ruang lingkup
Pencemaran Air; SML

b. menetapkan Uraikan Komitmen Manajemen

kepemimpinan dan Puncak untuk mendukung
komitmen dari Pengendalian Pencemaran Air
manajemen puncak Lampiran Surat Pernyatan Komitmen
terhadap pengendalian Manajemen Puncak untuk melakukan
Pencemaran Air; Pengendalian Pencemaran
Air

14
c. menetapkan kebijakan Uraikan kebijakan-kebijakan terkait
pengendalian Pencemaran Pengendalian Pencemaran Air
Air ;

d. menentukan sumber daya Uraikan terkait dengan perencanaan

yang disyaratkan untuk dan kualifikasi sumber daya untuk
penerapan dan penerapan dan pemeliharaan PPA
pemeliharaan sistem
manajemen lingkungan
terkait pengendalian
Pencemaran Air;

e. memiliki sumber daya Uraikan terkait dengan perencanaan

manusia yang memiliki pemenuhan kompetensi SDM dalam
sertifikasi kompetensi Pengendalian Pencemaran Air :
pengendalian Pencemaran Kompetensi Penanggung Jawab
Air; Operasional Instalasi Pengendalian
Pencemaran Air
Kompetensi Penanggung Jawab
Pengendalian Pencemaran Air

f. menetapkan struktur Lampirkan Struktur Organisasi

organisasi yang dalam Pengendalian Pencemaran Air
menangani pengendalian
Pencemaran Air;

g. menetapkan tanggung Uraikan Rincian tanggung Jawab

jawab dan kewenangan dan
untuk peran yang sesuai; Kewenangan dari masing-masing
jabatan dalam Struktur Organisasi
h. menentukan aspek Uraikan Aspek PPengendalian
pengendalian Pencemaran Pencemaran Air dan Identifikasi
Air dan dampaknya; Dampak yang timbul dari aktivitas
sumber air limbah

i. mengidentifikasi dan - melakukan inventarisasi,

memiliki akses terhadap identifikasi, penamaan,
kewajiban penaatan titik koordinat, dan pengkodean
pengendalian Pencemaran seluruh sumber air limbah
Air; - meyusun rencana pemantauan
mutu
air limbah

menentukan risiko dan melakukan Identifikasi Risiko

peluang yang perlu Menganalisis Risiko
j.
ditangani; dan/atau

k. merencanakan untuk Upaya Penanganan Risiko

mengambil aksi melakukan Evaluasi Efektifitas

15
 menangani risiko dan
peluang serta evaluasi
efektifitas dari kegiatan
tersebut;

l. menetapkan sasaran Menetapkan Sasaran

pengendalian Pencemaran Menetapkan Indikator
Air serta menentukan Menetapkan Upaya Pencapaian
indikator dan proses Hasilnya
untuk
mencapainya;

m. memastikan kesesuaian Uraikan mekanisme verifikasi

metode untuk pembuatan kesesuaian metode untuk pembuatan
dan pemutakhiran serta dan pemutakhiran serta
pengendalian informasi pengendalian informasi
terdokumentasi; terdokumentasi

n. menentukan potensi Identifikasi situasi darurat potensial

situasi darurat dan Uraikan SOP Sistem Tanggap Darurat
respon Pencemaran Air
yang diperlukan
2 Pelaksanaan
a. memantau, mengukur, Melakukan pemantauan,
menganalisa, dan pengukuran, analisa dan evaluasi
mengevaluasi kinerja kinerja Pengendalian Pencemaran Air
pengendalian Pencemaran
Air; dan

b. mengevaluasi hasil Melakukan evaluasi hasil

pemantauan air limbah pemantauan yang dilakukan
yang dilakukan terhadap terhadap nilai Baku Mutu Air Limbah
nilai Baku Mutu Air Membuat analisis trend terhadap
Limbah yang ditetapkan hasil pemantauan untuk melihat
dalam Persetujuan kecenderungan perubahan kualitas
Lingkungan atau lingkungan dan tingkat kritis
peraturan perundang-
undangan yang mengatur
tentang Baku Mutu Air
Limbah

3 Pemeriksaan
a. mengevaluasi pemenuhan Melakukan evaluasi terhadap
terhadap kewajiban kewajiban penaatan PPA:
penaatan pengendalian ketaatan parameter yang dipantau
Pencemaran Air; ketaatan terhadap pemenuhan baku
mutu air limbah
ketaatan terhadap kewajiban

16
 pelaporan
- dsb

b. melakukan internal audit rencana periode internal audit secara

secara berkala; dan berkala yang akan dilakukan

c. mengkaji sistem mekanisme sistem manajemen

manajemen lingkungan lingkungan untuk memastikan
organisasi terkait kesesuaian, kecukupan dan
pengendalian Pencemaran keefektifan dalam Pengendalian
Air untuk memastikan Pencemaran Air
kesesuaian, kecukupan,
dan keefektifan.

4 Tindakan
melakukan tindakan mekanisme tindakan dalam
untuk menangani ketidaksesuaian
a.
menangani
ketidaksesuaian; dan
b. melakukan mekanisme tindakan perbaikan
tindakan perbaikan berkelanjutan terhadap sistem
berkelanjutan terhadap manajemen lingkungan yang belum
sistem sesuai dan efektif
manajemen lingkungan
yang belum sesuai dan
efektif untuk
meningkatkan kinerja
pengendalian
Pencemaran Air

PAKTA INTEGRITAS

Pakta integritas ditandatangani di atas materai oleh penanggung jawab

perusahaan yang meliputi:
Pernyataan bahwa dokumen yang disampaikan asli;
Data yang disampaikan benar dan sesuai dengan kondisi di lapangan;
Isi dari dokumen persetujuan teknis menjadi tanggung jawab pemohon; dan
3. Pernyataan bahwa dalam proses persetujuan teknis tidak mengeluarkan
biaya selain yang ditentukan dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.

Daftar Pustaka Lampiran

17