Dokumen yang dibutuhkan untuk Pengajuan Rincian Teknis

1. Format Rincian Teknis Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3

2. Surat Pernyataan Kewajiban Pemenuhan Rincian Penyimpanan Limbah B3
3. Surat Pernyataan Pemenuhan Persyaratan Lingkungan Hidup
4. Surat Keterangan Bebas Banjir
5. Surat Keterangan Bebas Bencana Alam
 FORMULIR RINCIAN TEKNIS TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3
A. Petunjuk Perihal
1. Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS Limbah B3) wajib dimiliki oleh setiap Orang yang
menghasilkan Limbah B3, Pengumpul Limbah B3, Pemanfaat Limbah B3, Pengolah Limbah B3, dan
Penimbun Limbah B3.
2. Rincian teknis Penyimpanan Limbah B3 yang dimuat dalam Persetujuan Lingkungan, diperuntukkan
bagi:
a. Penghasil Limbah B3 dari Usaha dan/atau Kegiatan wajib Amdal atau UKL-UPL
b. dan Instansi Pemerintah yang menghasilkan Limbah B3
3. Nomor induk berusaha atau Persetujuan Lingkungan wajib diubah dalam hal terjadi perubahan
terhadap persyaratan:
a. nama Limbah B3 yang disimpan;
b. lokasi tempat Penyimpanan Limbah B3; dan/atau
c. desain dan kapasitas fasilitas Penyimpanan Limbah B3.

B. Format Rincian Teknis

Muatan Rincian Teknis untuk kegiatan Penyimpanan Limbah B3 antara lain:

1. Data Pemohon

Identitas Pemrakarsa/Pemohon/Penanggungjawab
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Alamat :
4. Nomor Telp./Fax :
5. Alamat e-mail :

Identitas Pemrakarsa/Perusahaan

1. Nama Perusahaan :…………………………………………………………………

2. Jenis Kegiatan :..........................................................................................
3. Alamat Kantor :…………………………………………………………………
Kel:…………………….…/Kec. ...…………………………....
Kode Pos. …………….
4. Nomor Telp./Fax : (………)………………………/(………)..…………………..
5. Lokasi Kegiatan : ……………………………………………………………….
Kel : …………/Kec. ...……………/Kab/Kot: ……………….

2. Deskripsi kegiatan
 Dokumen Perizinan (dilampirkan juga pada lampiran)
Nama Dokumen Nomor Pemberi Ijin Tanggal
No
(salinan dokumen dilampirkan) Berlaku
1. NIB
Surat kesesuaian ruang (IKR/SPPL/
2.
PKKPR dan sejenisnya)
3. NPWP Perusahaan
4. Izin Penyimpanan Limbah B3 (Eksisting)
  Bahan baku dan bahan penolong yang termasuk kategori B3
Nama Pemakaian/bulan Satuan Bentuk Sifat Dsb.
No
Bahan Fisik Bahan
1.
2.
3.
4.
5.
 Diagram Proses Utama dan Proses Penunjang
(memperlihatkan adanya aliran masuk bahan baku dan potensi limbah yang dihasilkan dari setiap
tahap proses produksi)
 Narasi/uraian proses utama dan proses penunjang
Catatan: proses produksi merupakan proses utama dari usaha/kegiatan dan proses penunjang merupakan
proses pendukung dari proses utama seperti kegiatan utilitas, laboratorium, klinik, dsb.

3. Nama, Sumber, Jenis, Kode dan karakteristik limbah B3 yang akan disimpan.
Kategori Limbah B3

Kode Nama Limbah B3 Karakteristik Jumlah

Masa
No. Limbah B3 Sumber Limbah limbah B3 per satuan
Simpan
waktu
(hari)
(kg/bulan)

Contoh:

1 B104d Kemasan Bekas B3 2 Kegiatan Beracun 100 … hari

Pemeliharaan
2 A345-1 Kegiatan metal dan plastic 2 Proses Produksi Beracun 20
shaping

Catatan: Nama limbah B3 disesuaikan dengan Lampiran IX PP 22 Tahun 2021.

4. Dokumen penjelasan tentang rencana TPS Limbah B3 yang akan dibangun sesuai peraturan
perundang-undangan dengan memuat penjelasan:
a. Lokasi TPS Limbah B3
i. Letak lokasi TPS Limbah B3 (titik koordinat)
KOORDINAT
Lokasi Lintang (LS/LU) Bujur (BT)
Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik

ii. Peta administrasi Kabupaten/Kota yang menunjukkan lokasi rencana usaha dan/atau
kegiatan
iii. Siteplan lokasi TPS Limbah B3 di lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan
iv. Penjelasan/dokumen terkait lokasi bebas banjir dan rawan bencana alam lainnya (yang
berpotensi terjadi di sekitar lokasi kegiatan/usaha seperti gempabumi, letusan gunung api,
dsb) yang disertai dengan peta yang menunjukkan bahwa lokasi masuk/tidak masuk ke
 dalam wilayah rawan banjir dan rawan bencana alam lainnya, surat pernyataan bebas
banjir dari perusahaan, dan surat pernyataan bebas bencana lainnya dari perusahaan.
Apabila lokasi kegiatan/usaha termasuk ke dalam lokasi yang berpotensi tinggi terhadap
bencana maka dijelaskan bahwa TPS LB3 dapat direkayasa dengan teknologi untuk
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

b. Desain konstruksi dan rancang bangunan Fasilitas Tempat Penyimpanan Limbah B3

i. Ukuran TPS Limbah B3
Lokasi Ukuran Luas
Panjang (m) Lebar (m) Tinggi (m) (m2)
Contoh:
TPS I 8 6 5 48
TPS II 10 6 7 60

ii. Deskripsi tempat penyimpanan dan Gambar Detailed Engineering Desain:

1) Tampak Depan
2) Tampak Samping
3) Potongan,
yang paling sedikit untuk fasilitas berupa bangunan*) menjelaskan tentang:
a. Dimensi tempat penyimpanan (panjang, lebar, tinggi; luas/kapasitas; volume)
b. Material yang digunakan untuk membangun fasilitas Pengumpulan Limbah B3
disesuaikan dengan karakteristik limbah B3 yang akan dikumpulkan;
c. kondisi lantai kedap air, tidak bergelombang dan kemiringan lantai;
d. ventilasi dan fasilitas penerangan,
e. saluran air yang menuju bak pengumpul.
f. dimensi bak pengumpul limbah B3 sehingga dapat menampung ceceran dan/atau
air bekas pembersihan dan/atau air hujan yang bersentuhan dengan limbah B3.
g. saluran air hujan yang terpisah.
h. kondisi atap tempat penyimpanan sementara/pengumpulan.
i. penggunaan papan nama, simbol & label limbah B3.
* Disesuaikan dengan jenis fasilitas penyimpanan limbah B3 (bangunan/ tangki atau
container/silo/tempat tumpukan Limbah B3 (waste pile)/kolam penampungan Limbah B3
(waste impoundment) dan karakteristik limbah B3
iii. Penjelasan kapasitas maksimum.
Luas ruang
Ukuran
Timbulan penempatan
Masa Kapasitas Kemasan Estimasi Rincian Kapasitas
Jenis limbah Jenis LB3 dalam
No. Simpan Kemasan (p x l x t Jumlah penempatan Maksimal
Limbah B3 B3 Kemasan TPS LB3
(bulan) (kg) atau Kemasan kemasan TPS
(kg/bulan) per jenis
diameter)
LB3
Contoh:
Diameter: 2 palet x 2
Minyak 60 cm tumpukan
3,5 m x 1,5 900 kg/3
1. Pelumas 300 3 Drum 60 Palet: 15 (Ukuran
m = 5,25 m2 bulan
Bekas 1,25 palet:
x1,25 m 1,25x1,25
m)
Jumbo 1x1x1 2,5 m x 1 m 2 jumbo bag 2000 kg/ 3
2. Sludge IPAL 600 3 1000 = 2,5 m2 2 x 1 tumpuk
bag m bulan
2900 kg/3
TOTAL 900 - - - - 7,75 m2 - -
bulan
 iv. Layout/tampak atas dan deskripsi lokasi penyimpanan yang memperlihatkan tata letak
penyimpanan untuk setiap jenis/kode limbah B3, dilengkapi ukuran, terlihat saluran ceceran
dan bak penampung ceceran limbah B3. Layout menunjukkan bahwa TPS dapat
menampung seluruh limbah B3 yang dihasilkan.

c. Peralatan penanggulangan kedaruratan.

i. SOP Tanggap Darurat (mencakup penanganan tumpahan, kebakaran, dsb)
ii. Peralatan penanggulangan keadaan
No. Jenis Karakteristik Potensi Risiko Peralatan Penanggulangan
Limbah Limbah B3 Bahaya Kedaruratan Alat Fung Jumlah Alat
B3 si
Alat
Contoh:
1 Minyak Cairan Mudah Mudah Kebakaran APAR Untuk APAR: 1
Pelumas Menyala menyala APD melind APD: Sarung
Bekas dan (Saru ungi tangan (1),
menyeb ng diri Helm (1)
abkan Tanga dan
kebakar n, mema
an Helm) damk
an api

(minimal peralatan: APAR, windsock, Kotak P3K, eyewash/safety shower, spill kit, APD)
Catatan:
1. Kolom “Potensi bahaya” diisi dengan jenis bahaya yang ditimbulkan dari suatu B3 dan/atau
Limbah B3, misalnya: menyebabkan bahaya bagi kesehatan seperti iritasi mata, kulit, alergim
keracunan dll atau bahaya terhadap lingkungan misalnya: menyebabkan ledakan jika bereaksi
dengan bahan kimia jenis tertentu, dsb
2. Kolom “Risiko kedaruratan” diisi dengan jenis risiko Kedaruratan yang berpotensi terjadi
seperti terjadi tumpahan ceceran, kebakaran, meledak, dsb.

iii. Dokumen Program Kedaruratan (jika ada)

5. Dokumen yang menjelaskan tentang tata cara penyimpanan dan pengemasan Limbah B3.
a. SOP Penyimpanan dan Pengemasan Limbah B3
b. Penjelasan Pengemasan Limbah B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan
c. Tata cara penyimpanan, kapasitas kemasan, ketentuan Limbah B3 yang dikemas sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Contoh:

Jenis Jenis Kapasitas Bahan

No. Fase Karakteristik
Limbah B3 Kemasan Kemasan kemasan
Contoh:
1. Minyak Cair Mudah Drum 200 L Logam
Pelumas menyala,
Bekas beracun
2. Sludge IPAL Padat Beracun Jumbo bag 1 ton Poliester
 d. Penjelasan mengenai simbol dan label
(Menjelaskan mengenai simbol dan label limbah B3 yang akan digunakan).

6. SDM Pengelola Limbah B3.

a. Struktur Organisasi
b. Tenaga kerja yang memiliki kompetensi di bidang Pengelolaan Limbah B3
Tanggal
Nomor Penerbit Tanggal Masa
No. Nama Sertifikat Habis Masa
Sertifikat Sertifikat Terbit Berlaku
Berlaku

(jika ada, jika tidak melampirkan surat pernyataan komitmen mengikuti pelatihan dan sertifikasi di
bidang Pengelolaan Limbah B3)

7. Rencana Pengelolaan Lanjutan Limbah B3

Rencana pengelolaan limbah B3 kepada pihak ketiga, yang paling sedikit memuat:
3. Nama pihak ketiga (jika sudah ada)
4. Jenis pengelolaan limbah B3 oleh pihak ketiga (pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun)
5. MoU dengan pihak ketiga Pengelolaan Limbah B3 (jika sudah ada)

8. Surat pernyataan pemenuhan persyaratan lingkungan hidup yang paling sedikit memuat :
a. memfungsikan tempat Penyimpanan Limbah B3 sebagai tempat Penyimpanan Limbah B3
b. menyimpan Limbah B3 yang dihasilkan ke dalam tempat Penyimpanan Limbah B3
c. melakukan pengemasan Limbah B3 sesuai dengan karakteristik Limbah B3 (dikecualikan untuk
penyimpanan Limbah B3 kategori 2 dan sumber spesifik khusus)
d. melekatkan Label Limbah B3 dan Simbol Limbah pada kemasan Limbah B3 (dikecualikan untuk
penyimpanan Limbah B3 kategori 2 dan sumber spesifik khusus).

9. Surat Pernyataan Kewajiban pemenuhan rincian teknis Penyimpanan Limbah B3 yang paling
sedikit memuat:
a. melakukan identifikasi Limbah B3 yang dihasilkan
b. melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dihasilkan
c. melakukan Penyimpanan Limbah B3 sesuai dengan ketentuan
d. melakukan Pemanfaatan Limbah B3, Pengolahan Limbah B3, dan/atau Penimbunan Limbah B3
yang dilakukan sendiri atau menyerahkan kepada Pengumpul Limbah B3, Pemanfaat Limbah B3,
Pengolah Limbah B3, dan/atau Penimbun Limbah B3
e. menyusun dan menyampaikan laporan Penyimpanan Limbah B3

v. DAFTAR LAMPIRAN
1. NIB
2. Surat kesesuaian ruang (IKR/SPPL/PKKPR dan sejenisnya)
3. NPWP Perusahaan
4. Izin Penyimpanan Limbah B3 (Eksisting)
5. Surat Pernyataan lokasi bebas banjir dan rawan bencana alam dan/atau dapat direkayasa dengan
teknologi untuk perlindungan dan pengelolaan LH
6. SOP Tanggap Darurat
7. SOP Penyimpanan dan Pengemasan Limbah B3
8. Sertifikat tenaga kerja di bidang Pengelolaan Limbah B3
9. MoU dengan pihak ketiga Pengelolaan Limbah B3 (jika sudah ada)
10. Surat pernyataan pemenuhan persyaratan lingkungan hidup
11. Surat Pernyataan Kewajiban pemenuhan rincian teknis Penyimpanan Limbah B3
Contoh

KOP PERUSAHAAN

SURAT KETERANGAN BEBAS BANJIR

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Keterangan Bebas Banjir

Memperhatikan permohonan rekomendasi “Bebas Banjir” pada lokasi Penyimpanan

Sementara Limbah B3 PT. ……………….yang terletak di Jl......................Desa/Kelurahan
…………… Kecamatan ……………… Kota/Kabupaten …………….. Provinsi Jawa Barat,
berdasarkan hasil peninjauan lokasi dan keterangan warga setempat menyatakan bahwa lokasi
tersebut tidak pernah banjir)*.
Demikian disampaikan sebagai syarat pengajuan lokasi Penyimpanan Sementara Limbah
B3.

………………….., ……………..202…
PT. ……………………………………..

Materai

………………………………….
Direktur

Catatan:
* disesuaikan dengan kondisi lokasi kegiatan
Contoh

KOP PERUSAHAAN

SURAT KETERANGAN BEBAS BENCANA ALAM

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Keterangan Bebas Bencana Alam

Memperhatikan permohonan rekomendasi “Bebas Bencana Alam” pada lokasi

Penyimpanan Sementara Limbah B3 PT. ……………….yang terletak di Jl. ……….…
Desa/Kelurahan …………… Kecamatan ……………… Kota/Kabupaten.......................Provinsi
Jawa Barat, berdasarkan hasil peninjauan lokasi dan keterangan warga setempat menyatakan
bahwa lokasi tersebut tidak rawan bencana alam sesuai dengan hasil pemetaan dari Badan
Penanggulangan Bencana daerah (BPBD) setempat)*.
Demikian disampaikan sebagai syarat pengajuan lokasi Penyimpanan Sementara Limbah
B3.

……………….., ……………..202…
PT. ……………………………………..

Materai

………………………………….
Direktur

Catatan:
* disesuaikan dengan kondisi lokasi kegiatan
Contoh
KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEWAJIBAN PEMENUHAN RINCIAN TEKNIS

PENYIMPANAN LIMBAH B3

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Kewajiban Pemenuhan Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp :

Selaku penanggung jawab dari :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
No. Telp Perusahaan :
Jenis/Sifat Usaha :

Melalui surat pernyataan ini kami menyatakan akan memenuhi Kewajiban Pemenuhan
Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3, di antaranya:
1. Melakukan identifikasi Limbah B3 yang dihasilkan;
2. Melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dihasilkan;
3. Melakukan Penyimpanan Limbah B3 sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku dengan masa simpan paling lama:
1. 90 (sembilan puluh) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3 yang
dihasilkan sebesar 50 kg (lima puluh kilogram) per hari atau lebih;
2. 180 (seratus delapan puluh) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah
B3 yang dihasilkan kurang dari 50 kg (lima puluh kilogram) per hari untuk
Limbah B3 kategori 1;
3. 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk
Limbah B3 yang dihasilkan kurang dari 50 kg (lima puluh kilogram) per hari
untuk Limbah B3 kategori 2 dari sumber tidak spesifik dan sumber spesifik
umum; atau
4. 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk
Limbah B3 kategori 2 dari sumber spesifik khusus;
 4. Melakukan Pemanfaatan Limbah B3, Pengolahan Limbah B3, dan/atau
Penimbunan Limbah B3 yang dilakukan sendiri / menyerahkan kepada
Pengumpul Limbah B3, Pemanfaat Limbah B3, Pengolah Limbah B3, dan/atau
Penimbun Limbah B3 *);
5. Menyusun dan menyampaikan laporan Penyimpanan Limbah B3 paling sedikit 1
(satu) kali dalam 6 (enam) bulan sejak Persetujuan Lingkungan diterbitkan;
6. dst (apabila ada pernyataan lain)
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kami bersedia
bertanggung jawab atas kerugian yang ditimbulkan yang diakibatkan dari usaha/kegiatan.

……………., …………… 20…

PT. ……………………………

Materai

………………………
Direktur

* Pilih salah satu

Contoh
KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN LINGKUNGAN HIDUP

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pemenuhan Persyaratan Lingkungan Hidup

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp :

Selaku penanggung jawab dari :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
No. Telp Perusahaan :
Jenis/Sifat Usaha :

Melalui surat pernyataan ini kami menyatakan akan memenuhi Persayaratan

Lingkungan Hidup yang ditetapkan oleh Pemerintah, di antaranya:
1. Memfungsikan tempat Penyimpanan Limbah B3 sebagai tempat Penyimpanan
Limbah B3;
2. Menyimpan Limbah B3 yang dihasilkan ke dalam tempat Penyimpanan Limbah
B3;
3. Melakukan pengemasan Limbah B3 sesuai dengan karakteristik Limbah B3;
4. Melekatkan Label Limbah B3 dan Simbol Limbah B3 pada kemasan Limbah B3;
5. dst (apabila ada pernyataan lain)
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kami bersedia
bertanggung jawab atas kerugian yang ditimbulkan yang diakibatkan dari usaha/kegiatan.

……………., …………… 20…

PT. ……………………………

Materai

………………………
Direktur
Contoh

KOP PERUSAHAAN

SURAT KOMITMEN MELAKSANAKAN PELATIHAN KOMPETENSI

PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Nomor : …

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Perusahaan :
Jenis Kegiatan :
Alamat Kantor :
No. Telp./Fax :
Email :
Alamat Kegiatan :
Nama Penanggungjawab :
Jabatan :

Menyatakan:
PT. … berkomitmen menyiapkan SDM Pengelola Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
yang memiliki Sertifikat Kompetensi di Bidang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun selambat-lambatnya 1 (satu) tahun setelah Persetujuan Lingkungan diterbitkan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dilaksanakan sebagai komitmen kami untuk
bertanggung jawab dalam pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup.

………….., ………… 20…

Yang Menyatakan

Materai

……………………
Direktur