Format II.B.1.

FORMULIR BENTUK
PENGGUNAAN PENGGUNAAN
SEMENTARA BMD
KUASA PENGGUNA BARANG ATAU PENGGUNA BARANG …..(1)
SKPD.....................(2)
PROVINSI, KABUPATEN/KOTA........................(3)
TAHUN.......................(4)

1. Informasi Pencatatan Penggunaan Sementara oleh Pengguna Barang Lainnya

a. Pengguna Barang : ……………………………………… (5)
b. Alamat : ……………………………………… (6)
c. Jumlah Barang : ……………………………………… (7)
d. Satuan : ……………………………………… (8)
e. Jangka Waktu : ……………………………………… (9)
f. Tanggal, Bulan, Tahun Mulai
Penggunaan : ……………………………………… (10)
g. Tanggal, Bulan, Tahun Berakhir
Penggunaan..................................................................................................(11)
h. Peruntukan...................................................................................................(12)

i. Tanah dan/atau bangunan yang

 1. Seluruh Tanah dan/atau bangunan
digunakan *) …. (13)
 2. Sebagian Tanah dan/atau
bangunan.
2. Dokumen Penggunaan
a. Surat Persetujuan..........................................................................................(14)
Nomor....................................................................................................... (14)
Tanggal, Bulan, Tahun..............................................................................(14)
b. Surat Perjanjian............................................................................................. (15)
Nomor....................................................................................................... (15)
Tanggal, Bulan, Tahun..............................................................................(15)
3. Dokumen Pendukung Lainnya
a. Nama Dokumen............................................................................................ (16)
Nomor..................................................................................................... (16)
Tanggal, Bulan, Tahun............................................................................(16)
b. ………..dst.................................................................................................................................(16)

Diinput oleh....................................................................................................... (17)

Nama........................................................................................................... (18)
NIP.............................................................................................................. (19)
Tanggal, Bulan, Tahun Transaksi................................................................(20)
 - 174 -

Petunjuk Pengisian:

(1) Dipilih Kuasa Pengguna Barang atau Pengguna Barang.

(2) Diisi nama SKPD yang bersangkutan.
(3) Diisi nama provinsi, kabupaten/kota yang bersangkutan.
(4) Diisi tahun pengisian formulir.
(5) Diisi nama Pengguna Barang yang menggunakan sementara.
(6) Diisi alamat Pengguna Barang yang menggunakan.
(7) Diisi jumlah barang merupakan besaran jumlah atau volume barang yang
dalam status penggunaan sementara oleh Pengguna Barang lainnya.
(8) Diisi satuan barang pada angka (7) misal: m, m², m³, Ha, kg, liter, buah,
unit, lusin, dll.
(9) Diisi jangka waktu penggunaan.
(10) Diisi tanggal, bulan, tahun mulai penggunaan.
(11) Diisi tanggal, bulan, tahun berakhir penggunaan.
(12) Diisi peruntukan barang yang digunakan.
(13) Pilih tanah dan/atau bangunan yang digunakan sebagian atau seluruhnya.
(14) Diisi tentang, nomor, dan tanggal, bulan, tahun surat persetujuan
gubernur, bupati/wali kota.
(15) Diisi tentang, nomor, dan tanggal, bulan, tahun surat perjanjian antara
Pengguna Barang dengan Pengguna Barang lainnya.
(16) Diisi nama, nomor, dan tanggal, bulan, tahun dokumen lainnya.
(17) Diisi Pengurus Barang Pembantu atau Pengurus Barang Pengguna.
(18) Diisi nama lengkap sesuai pihak yang melaksanakan input penerimaan
pada angka (17).
(19) Diisi NIP sesuai pihak yang melaksanakan input pencatatan pada angka
(17).
(20) Diisi tanggal, bulan, tahun transaksi pengisian formulir.