FORMULIR PEROLEHAN/PENERIMAAN BMD

(ASET TETAP PERALATAN DAN MESIN)

KUASA PENGGUNA BARANG, PENGGUNA BARANG ATAU PENGELOLA BARANG (1)
SKPD……………. (2)
PROVINSI, KABUPATEN/KOTA…………… (3)
TAHUN..................... (4)

I. Unit Pemakai
a. Kuasa Pengguna Barang : ……………………………………… (5)
b. Pengguna Barang : ……………………………………… (6)
c. Pengelola Barang : ……………………………………… (7)
d. Alamat : ……………………………………… (8)
II. Data Barang
a. Kode Barang : ……………………………………… (9)
b. Kode Lokasi : ……………………………………… (10)
c. Kode Register Barang : ……………………………………… (11)
d. NIBAR : ………………………………….….. (12)
e. Nama Barang : ……………………………………… (13)
f. Spesifikasi Nama Barang : ……………………………………… (14)
g. Merek/Tipe : ……………………………………… (15)
h. Masa Manfaat : ……………………………………… (16)
i. Sisa Masa Manfaat : ……………………………………… (17)

j. Kondisi Barang ……….. (18)  1. Baik

 2. Rusak Ringan
 3. Rusak Berat atau Usang

k. Data Barang Alat Angkutan Darat Bermotor*)

Nomor Polisi : ……………………………….…….. (19)
Nomor BPKB : ……………………………….…….. (20)
Nama Pemilik : ……………………………….…….. (21)
Tipe Kendaraan : ……………………………….…….. (22)
Jenis Kendaraan : ……………………………….…….. (23)
Model Kendaraan : ……………………………….…….. (24)
Tahun Pembuatan : ……………………………….…….. (25)
Isi Silinder : ……………………………….…….. (26)
Nomor Rangka/NIK/VIN : ……………………………….…….. (27)
Nomor Mesin : ……………………………….…….. (28)
Warna : ……………………………….…….. (29)
Warna TNKB : ……………………………….…….. (30)

l. Lokasi
Provinsi : ……………………………………… (31)
Kabupaten/Kota : ……………………………………… (31)
Kecamatan : ……………………………………… (31)
Kelurahan/Desa : ……………………………………… (31)
Jalan : ……………………………………… (31)
RT/RW : ……………………………………… (31)
m. Spesifikasi Lainnya
1. …………………………………. : ……………………………………… (32)
2. dst …………………………..… : ……………………………………… (32)

III. Informasi Perolehan/Penerimaan Barang

Cara Perolehan/Penerimaan **) … (33)
 1. Pengadaan Barang yang dibeli atau
diperoleh atas beban APBD;
 2. Hibah/sumbangan atau yang sejenis;
 3. Pelaksanaan dari perjanjian/
Kontrak;
 4. Ketentuan Peraturan
Perundang-undangan;
 5. Putusan Pengadilan;
 6. Divestasi;
 7. Hasil Inventarisasi;
 8. Hasil tukar menukar;
 9. Pembatalan penghapusan; atau
 10. Perolehan/Penerimaan lainnya
IV. Keterangan Tambahan
………….………...……………………………………..….……..…………………..…..
…….……………...……………………………………..….……..…………………. (34)
V. Foto ….. (35)