APLIKASI PERMOHONAN SKEMA SERTIFIKASI ISPO

(PERUSAHAAN BUDIDAYA KEBUN, PENGOLAHAN & INTEGRASI)

F.03/SIC-Mutu-12.ISPO 08.05.2023

1. PT SARBI INTERNATIONAL CERTIFICATION (PT SIC) akan menyimpan semua

informasi rahasia yang berhubungan dengan perusahaan dan tidak akan menyebarkan
informasi tersebut ke pihak manapun tanpa seijin auditee.
2. Apabila pengisian kurang, boleh menambahkan kolom atau baris dan/atau halaman
tambahan.

A JENIS DAN STATUS SERTIFIKASI YANG DIMOHON (√)

1. Status Permohonan : Sertifikasi awal

Sertifikasi
Resertifikasi
(ceklist pada kotak tersedia)
Penilikan melalui Transfer sertifikat
Perubahan Ruang Lingkup

2. Jenis Sertifikasi : Tunggal

(ceklist pada kotak tersedia) Kelompok

B RUANG LINGKUP SERTIFIKASI YANG DINOHON (√)

Budidaya Tanaman Perkebunan Kelapa Sawit

Usaha Pengolahan Hasil Perkebunan Kelapa Sawit (Pabrik)
Integrasi Usaha Budidaya tanaman Perkebunan Kelapa Sawit dan Usaha
Pengolahan Hasil Perkebunan Kelapa Sawit (Pabrik)

C DATA PEMOHON *

1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………

2. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………………………
Telepon, Fax dan Email : ……………………………………………………
3. Alamat Kantor Cabang :
Telepon, Fax dan Email :
4. Nama Kontak Person : ……………………………………………………
Nomer Telpon/HP : ……………………………………………………
Email : ……………………………………………………
5. Letak Administrasi : ……………………………………………………
6. Kepemilikan : Instansi Pemerintah (BUMN, BUMD, DLL)
Perusahaan (√)
Asing dan Nasional (Pemerintah & Swasta)
Swasta
Asing 100 %
Catatan: alamat dan nomer kontak person yang dicantumkan adalah alamat yang digunakan untuk surat
menyurat dan komunikasi dengan pihak PT SIC

Halaman 1
 APLIKASI PERMOHONAN SKEMA SERTIFIKASI ISPO
(PERUSAHAAN BUDIDAYA KEBUN, PENGOLAHAN & INTEGRASI)
F.03/SIC-Mutu-12.ISPO 08.05.2023

D LEGALITAS PERUSAHAAN

D.1 LEGALITAS BADAN HUKUM PERUSAHAAN *

1. Akte Pendirian Perusahaan

(a) Notaris : ………………………………………..
(b) Nomer dan tahun : ………………………………………..
(c) SK Menkuham : ………………………………………..
2. Akte Perubahan Terakhir
(a) Notaris : ………………………………………..
(b) Nomer dan tahun : ………………………………………..
(c) SK Menkuham : ………………………………………..
3. Susunan Komisaris
(a) Komisaris Utama : ………………………………………..
(b) Komisaris : ………………………………………..
(c) Komisaris : ………………………………………..
4. Pengurus
(a) Direktur Utama : ………………………………………..
(b) Direktur : ………………………………………..
(c) Direktur : ………………………………………..
5. Nomer NPWP : ………………………………………..
6. Nomer SIUP : ………………………………………..
7. Nomer TDP/NIB : ………………………………………..
8. KBLI : ………………………………………..
9. Ijian Usaha
(a) SK Ijin : ………………………………………..
(IUP/IUP-B/IUP-P/SPUP/ITUBP/ITUIP/I
zin Persetujuan Prinsip Menteri
Pertanian/ Izin yusaha yang diterbitkan
oleh Kepala BKPM)
(b) Nomer : ………………………………………..
(c) Tanggal : ………………………………………..
(d) Luas : ………………………………………..
(e) Kapasitas totoal : ………………………………………..
(f) Masa Berlaku : ………………………………………..
10 Adendum SK (jika ada) : ………………………………………..
Mohon tambahkan baris apabila diperlukan

D.2 JENIS IZIN LINGKUNGAN

JENIS IZIN TAHUN

NO. JENIS USAHA NO. IZIN
LINGKUNGAN PEROLEHAN
1 Kebun (Budidaya)
2 Pabrik (PKS)
Keterangan: Nomer 1 = diisi oleh ruang lingkup Budidaya; Nomer 2 = diisi oleh ruang lingkup Pengolahan
dan/atau Nomer 1 dn 2 = diisi oleh ruang lingkup Integrasi

E INFORMASI KEBUN/PABRIK

Halaman 2
 APLIKASI PERMOHONAN SKEMA SERTIFIKASI ISPO
(PERUSAHAAN BUDIDAYA KEBUN, PENGOLAHAN & INTEGRASI)
F.03/SIC-Mutu-12.ISPO 08.05.2023

(1) Jumlah kebun/estate yang dimasukkan dalam ruang lingkup sertifikasi:

KOORDINAT AREA PRODUKSI

NAMA LOKASI KELAS
NO. TANAM TBS
KEBUN KEBUN L S KEBUN
(HA) (TON/TH)

Mohon tambahkan baris apabila diperlukan (diisi oleh ruang lingkup Integrasi dan/atau Budidaya)

(2) Jumlah pabrik/PKS yang dimasukkan dalam ruang lingkup sertifikasi:

RATA-RATA
KAPASITA
KOORDINAT PRODUKSI
NAMA LOKASI S PABRIK
NO. TAHUNAN
PABRIK PABRIK (TON
CPO PKO
L S TBS/JAM)
(TON) (TON)

Mohon tambahkan baris apabila diperlukan (diisi oleh ruang lingkup I dan/atau P)

(3) Jumlah Karyawan :

(a) Kebun : …. orang

(b) Pabrik : ….. orang

(4) Apakah perusahaan sudah memiliki HGU (diisi oleh ruang lingkup Integrasi dan
Budidaya):

- Ya HGU, Nomer HGU: ……………..

- Belum HGU, Proses HGU sampai pada tahap : ……………………….

(5) Apakah perusahaan sudah memiliki HGB (diisi oleh ruang lingkup Integrasi dan
Pengolahan):

- Ya HGB, Nomer HGB: …………….…………..

- Belum HGB, Proses HGB sampai pada tahap : ……………………….

(6) Data Penerimaan TBS

ALAMAT
NO. NAMA PERUSAHAAN TBS (TON)
(KOTA/KAB. & PROPINSI)

Mohon tambahkan baris apabila diperlukan

(7) Model rantai pasok (diisi jika ada kebun yang telah bersertifikat) :

Segregasi (Bahan Baku TBS 100% bersertifikat ISPO)

Halaman 3
 APLIKASI PERMOHONAN SKEMA SERTIFIKASI ISPO
(PERUSAHAAN BUDIDAYA KEBUN, PENGOLAHAN & INTEGRASI)
F.03/SIC-Mutu-12.ISPO 08.05.2023

Mass Balance (Bahan Baku TBS, minimal 30% bersertifikat ISPO)

F AKSESABILITAS MENUJU LOKASI AUDIT (Darat/Laut/Udara/Gabungan):

……………………..

G DOKUMEN YANG WAJIB DISERTAKAN/DILAMPIRKAN :

KESESUAIAN (√)
NO. NAMA DOKUMEN TIDAK
ADA
ADA
1. Izin usaha perkebunan
2. Bukti kepemilikan hak atas tanah
3. Izin lingkungan
4. Penetapan kelas kebun dari pemberi izin usaha perkebunan.
5. SK Auditor Internal ISPO dan sertifikat pelatihan
6. Laporan Audit Internal
7. Peta Areal Statement

H INFORMASI TAMBAHAN

1. Apakah dalam mempersiapkan sistem ISPO menggunakan Konsultan? Ya/Tidak *)

Jika iya, sebutkan nama Konsultan/Lembaga Konsultan ……………………….

2. Apakah telah menerapkan sistem sertifikasi Yang Lain? Ya/Tidak *) Jika iya
sebutkan jenis sertifikasi pada tabel dibawah.

NO. JENIS SERTIFIKASI NAMA LEMBAGA SERTIFIKASI

I Informasi Tingkat Kedaruratan Lokasi Audit **:

(uraiakan tingkat kedaruratan di kota/kabupaten lokasi audit dan persyaratan berkunjung ke lokasi audit )
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

J TRANSFER SERTIFIKAT (Diisi Jika Transfer Sertifikat)

(1) DATA SERTIFIKASI YANG DITRANSFER *

(a) No. dan Tangal Sertifikat : …………………………………………

Halaman 4
 APLIKASI PERMOHONAN SKEMA SERTIFIKASI ISPO
(PERUSAHAAN BUDIDAYA KEBUN, PENGOLAHAN & INTEGRASI)
F.03/SIC-Mutu-12.ISPO 08.05.2023

(b) Tanggal habis sertifikat : …………………………………………

(c) Ruang Lingkup : ………………………………………..

(d) Status Sertifikat : Choose an item.

(e) Status LS-ISPO penerbit Sertifikat : akreditasi dicabut/ akreditasi

berakhir*)

(f) Tata waktu pelaksanaan penilaian :

TANGGAL
NO JENIS AUDIT HASIL
PELAKSANAAN
1. Penilaian Awal
a. Audit Tahap I
b. Audit Tahap II
2. Penilikan 1
3. Penilikan 2
4. Penilikan 3
5. Penilikan 4

(2) RUANG LINGKUP SERTIFIKASI YANG DITRANSFER *

(a) Jumlah Lokasi yang dimasukkan lingkup sertifikasi : ……….

(b) Lokasi Audit (sebutkan semua lokasi audit yang masuk dalam lingkup
sertifkasi jika lokasi lebih dari 1) :

NO ALAMAT JUMLAH TENAGA

KEGIATAN/ PROSES
. LOKASI KERJA

(3) DOKUMEN KELENGKAPAN TRANSFER SERTIFIKASI *

Dokumen dibawah ini agar dikirim kepada PT. SIC sebagi bahan kajian proses
permohonan transfer sertifikasi.

NO. JENIS DOKUMEN KETERANGAN

1 Sertifikat yang akan ditransfer Agar Dilampirkan
2 Laporan Hasil Penilaian Agar Dilampirkan
3 Laporaan Ketidaksesuaian dari Hasil Penilaian yang Agar Dilampirkan
sudah di tutup (jika ada)
4 Dokumen Legalitas (Akta, SIUP, TDP/NIB, NPWP, Izin Agar Dilampirkan
Usaha Perkebunan, SK Kelas Kebun, dan Dokumen
Lingkungan

(4) ALASAN TRANSFER SERTIFIKAT *

Halaman 5
 APLIKASI PERMOHONAN SKEMA SERTIFIKASI ISPO
(PERUSAHAAN BUDIDAYA KEBUN, PENGOLAHAN & INTEGRASI)
F.03/SIC-Mutu-12.ISPO 08.05.2023

K Kapan kesiapan waktu (hari/tanggal/tahun) pelaksanaan Verifikasi /Audit

Tahap 1 : ……………………………………..

PERHATIAN BAGI ORGANISASI PEMOHON :

Pastikan seluruh informasi yang dituliskan sudah benar karena akan dijadikan dasar untuk penetapan
ruang lingkup yang akan dituangkan pada sertifikat. apabila ada yang kurang jelas, dapat
menghubungi PT SARBI INTERNATIONAL CERTIFICATION. Jika sudah terisi dengan benar, mohon
formulir ini segera dikirimkan kembali melalui e-mail: sic.sertifikasi@yahoo.co.id atau ke alamat kami
di bawah ini untuk segera diproses:

PT SARBI INTERNATIONAL CERTIFICATION

Jl. Raya Cifor Lt.2 Kampung Cilubang Tonggoh RT.01. RW.10
Kelurahan Situgede, Kecamatan Bogor Barat, Kota Bogor, Provinsi Jabar 16115
Telp : (0251) 8635464, 8634086, Fax (0251) 8634232

Kami setuju untuk: (a) mengikuti seluruh pekerjaan yang berkaitan dengan proses sertifikasi
ISPO sesuai dengan aturan pelaksanaan dari PT SARBI INTERNATIONAL
CERTIFICATION, dan (b) bersedia memberikan informasi yang diperlukan dalam
pelaksanaan sertifikasi PPIU
Permohonan ini dibuat dan diajukan oleh:
PT. .......................................................
….., tanggal ................................. 20..

....................................................
(Jabatan)

Halaman 6