KOP SURAT

PERIHAL:PermohonanIzin Pembuangan Air Kepada :

Limbah Yth .Bupati Rokan Hulu c.q Bpk Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
di-
Tempat

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………...

Jabatan : ………………………………………………………………………………………...

Alamat : ………………………………………………………………………………………...

Bertindak untuk dan atas nama : PT./CV./Fa. …………………………………..………....…

Yang berlokasi di : ………………………………………………………………….
Bermaksud menyampaikan permohonan baru/perpanjangan*Izin Pembuangan Limbah Cair yang telah
diolah dalam Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) ke badan air penerima dengan data sebagai berikut :

1. Jenis Industri : ……………………………………………………

Kapasitas Produksi : …………………………………… Ton/tahun
Jumlah hari operasional produksi/bulan : …………………………………… Hari/bulan

2. Lokasi Pembuangan Li
mbah Cair : ……………………………………………………
a. Sungai : ……………………………………………………
b. Kelurahan : ……………………………………………………
c. Kecamatan : ……………………………………………………

3. Limbah cair yang akandibuang

a. Volume rata-rata per bulan : …………………………M3/bulan
b. Periode waktu buang limbah : …………………………Jam/hari

4. Data IPAL
a. Kapasitas : ………………………..M3/hari
 KOP SURAT
b. Sistem pengolahan : Fisika, Kimia, Biologi *)
c. Tahun beroperasi : ……………………………………………………

Sebagaibahanpertimbangan, bersamaini kami sampaikanpersyaratan yang berlakusebagaiberikut :

1. Foto copy KTP pemohon;
2. Foto copy tanda pemilik lahan/status tanah
3. Fotocopy NIB dan NPWP perusahaan
4. Fotocopy Izin Lokasi
5. Fotocopysurat izin pengambilan air permukaan atau air bawah tanah
6. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan oleh pejabat berwenang bagi yang berbadan
hukum
7. Foto copy dokumenpengelolaanlingkungan AMDAL/UKL/UPL/SPPL
8. Hasil analisa limbah cair dalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir bagi yang beroperasi dan dibuat oleh
laboratorium terakreditasi
9. Surat pernyataan kesanggupan mengoperasionalkan unit IPAL/SPAL sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (bermaterai)
10. Surat pernyataan untuk melakukan upaya pemulihan kualitas lingkungan yang tercemar akibat
pembuangan limbah cair (bermaterai)
11. Lay Out IPAL/SPAL dannarasi proses pengolahannya
12. Foto copy izin lama (khususperpanjangan).
13. Foto Copy Dokumen Laporan Kajian.

Demikianpermohonaninidibuatdengansebenarnya, untukmendapatkanpertimbanganBapaklebihlanjut.

Tembusan, disampaikankepadaYth : PasirPengaraian,

1.
2. Pemohon.
Materai Rp. 6.000,-
Ttd dan cap Stempel

*) Coret yang tidakperlu

 Form IPLC

FORMULIR I
REKOMENDASI TEKNIS IZIN PEMBUANGAN AIR
LIMBAHgg

KOP PERUSAHAAN

FORMULIR DOKUMEN TEKNIS

IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
NAMA USAHA / KEGIATAN
…………………………………………………………………………………………………………………....

JENIS INDUSTRI *)

BatereiKering MinumanRingan Pulp & Paper

Bir MinyakNabati Pupuk Urea

Cat MinyakSawit Sabun, Deterjen

Etanol MSG Soda Kaustik

Farmasi PelapisanLogam Susu&Makanan

Gula PengilanganMinyak Tapioka

Karet PenyamakanKulit Tekstil

Kayu Lapis Pestisida Lainnya…………………

JENIS KEGIATAN / USAHA LAINNYA *)

Penambangan Hotel

Industri RumahSakit

Cat Lainnya…………………

JENIS PERMOHONAN *)

FORMULIR I
REKOMENDASI TEKNIS IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
 BARU PERPANJANGAN

*) Beri tanda (X) pada pilihan

I. IMFORMASI UMUM
1. Lokasi Kegiatan / Usaha
a. Jalan : ……………………………………………………………………….
b. Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………….
c. Kecamatan : ……………………………………………………………………….
d. Kabupaten/kota : ……………………………………………………………………….
e. Provinsi : ……………………………………………………………………….
f. KodePos : ……………………………………………………………………….
g. Telepon : ……………………………………………………………………….
h. Faximili : ……………………………………………………………………….
2. General Manager
3. Kontak Person
a. Nama : ……………………………………………………………………….
b. Jabatan : ……………………………………………………………………….
c. Telepon / HP : ……………………………………………………………………….
4. Lokasi Kantor Pusat (jika berbeda dengan lokasi kegiatan / usaha)
a. Jalan : ……………………………………………………………………….
b. Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………………….
c. Kecamatan : ……………………………………………………………………….
d. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………………….
e. Propinsi : ……………………………………………………………………….
f. KodePos : ……………………………………………………………………….
g. Telepon : ……………………………………………………………………….
h. Faximili : ……………………………………………………………………….
5. Jika Kegiatan / usaha merupakan bagaian dari suatu group perusahaan
(Holding Company),sebutkan :
a. Jalan : ……………………………………………………………………….
b. Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………………….
c. Kecamatan : ……………………………………………………………………….
d. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………………….
e. Propinsi : ……………………………………………………………………….
f. KodePos : ……………………………………………………………………….
g. Telepon : ……………………………………………………………………….
h. Faximili : ……………………………………………………………………….
II. INFORMASI PERIJINAN
Sebutkan nomor dan instansi pemberi ijin-ijin berikut ini :
a. Ijin Lokasi : …………………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………….
PemberiIjin : …………………………………………………………………….
b. Ijin Lingkungan
Nomor : …………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………….
PemberiIjin : …………………………………………………………………….
c. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
Nomor : …………………………………………………………………….

FORMULIR I
REKOMENDASI TEKNIS IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
 Tanggal : …………………………………………………………………….
PemberiIjin : …………………………………………………………………….

d. Ijin NIB
Nomor : …………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………….
Pemberi Ijin : …………………………………………………………………….
e. Ijin Usaha
Nomor : …………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………….
PemberiIjin : …………………………………………………………………….
f. Izin Pengambilan Air (SIPA)
Nomor : …………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………….
PemberiIjin : …………………………………………………………………….

*) Semua ijin-ijin tersebut di atas wajib dilampirkan

III. INFORMASI PRODUKSI

*Bagi kegiatan Non-Industri, isian berikut dapat di sesuaikan dengan
kegiatannya.

1. Tahun mulai operasi : ……………………………………………………………………….

2. Total kebutuhan air dansumbernya ( m3 / bulan )
a. PAM : ……………………………………………………………………….
b. Air Tanah : ……………………………………………………………………….
c. Sungai : ……………………………………………………………………….
d. Lainnya : ……………………………………………………………………….
3. Kebutuhan air (m3 / hari) untuk
a. PAM : ……………………………………………………………………….
b. Air Tanah : ……………………………………………………………………….
c. Sungai : ……………………………………………………………………….
d. Lainnya : ……………………………………………………………………….

4. BahanbakudanPenolong*)
No Nama Bahan Nama Dagang Wujud**) Sumber (%)
Domestik Import

*)Lampirkan Fotocopy Material Safety Data Sheet (MSDS)

**)Gas, padat, cair

5. LAMPIRKAN DIAGRAM ALIR PROSES

6. Kapasitas Produksi Terpasang (per tahun*)
No Nama Bahan Nama Dagang Kapasitas
Jumlah Satuan

FORMULIR I
REKOMENDASI TEKNIS IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
 *) Untuk kegiatan Non-Industri harap dapat menyesuaikan dengan
kegiatannya, misalnya hotel dan rumah sakit berdasarkan jumlah tempat
tidur

7. Kapasitas Produksi Senyatnya ( Per tahun* )

No NamaBahan NamaDagang Kapasitas
Jumlah Satuan

8. Waktukegiatan / usaha
a. Jumlah Gelombang Kerja (Shift) per hari………………Shift
b. Jumlah Jam Kerja Produksi
1) …………………………………………….. jam/hari
2) …………………………………………….. hari/bulan
3) …………………………………………….. bulan/tahun
4) …………………………………………….. hari/tahun
9. Kegiatan-kegiatanlainnya : …………………………………………………
IV. INFORMOSI LINGKUNGAN*)

*) BeriTanda (X)
1. Sertipikat yang telah dimiliki :

ISO 9000 Tahun……………….....................

Asesor**) ………………………..
ISO 149000 Tahun……………….....................
Asesor**) ………………………..
……………………. Tahun……………….....................
Asesor**) ………………………..

**)Asesor adalah konsultan yang berhak mengaudit dan mengeluarkan sertifikat

2. Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijaksanaan pengelolaan

lingkungan
Tidak
Ya * (lampirkan)

3. Apakah perusahaan Saudara di lengkapai dengan Dokumen Studi Lingkungan

Tidak
Ya * (lampirkan)
- Nomor Persetujuan
- Jenis Dokumen
- Konsultan Pelaksanaan
- Alamat
- Telepon
- Komisi Pelaksanaan

FORMULIR I
REKOMENDASI TEKNIS IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
 V. INFORMASI AIR LIMBAH *)
*) Beri tanda (X) pada pilihan
1. Media lingkungan Penerima Air Limbah
Sungai : ………………………………………………………………………………

Danau : ………………………………………………………………………………

Laut : ……………………………………………..………………………………

Lainnya : ……………………………………………………………………………

2. Apakah aliran buangan air limbah kontinyu dan regular

Tidak

Ya

3. Apakah ada instalasi pengelolaanlimbah (IPAL)

Ada

BelumSempurna

Sedangdibangun

Sempurna

Tidakada

4. Jika ada atau sedang di bangun instalasi pengelolaan limbah, sebutkan

kapasitas pengolahan ………………………………………….m3 / hari
Apakah mencakup system berikut *):
Grit Removal Koagulasi

Screening Sedimentasi

Grinding Lumpur Aktif

Netralisasi KolamOksidasi (Lagoons)

Ekualisasi An aerobic

Tricking Filter Aerobic

Rotary Biological Contractor Lainnya,………………

FORMULIR I
REKOMENDASI TEKNIS IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
 *) Lampirkan lay-out dan digram alir proses instalasi pengolahan air limbah

4. Jumlah saluran pembuangan : ………………………….

5. Tipe saluran pembuangan air limbah :
6. Pipa

Saluran Terbuka
7. Apakah semua saluran pembuangan air limbah tersebut dilengkapi dengan
alat ukur debit ?
Tidak

Ya
8. Sebutkan tipe alat debit yang digunakan :
Rectangular Weir Tringular Weir

Ventury Meter Magnetic Flow Meter

Current Meter Ultrasonic Meter

Inductive Meter ……………………………

9. Rata-rata volume air limbah yang dihasilkan : ……………………….m3 / hari

10. Debit Maximum Pembuangan Air Limbah :………………………..m3 / hari
11. Apakah perusahaan saudara pernah menganalisa air limbah ?

Tidak

Ya
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………*)
*)Lampirkan hasil analisa kualitas air limbah 3 bulan terakhir dan sebutkan
nama laboratorium yang digunakan

VI. PERNYATAAN PEMOHON / PENANGGUNGJAWAB KEGIATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa semua
keterangan tertulis sebagaimana tercantum diatas adalah BENAR dan kami
sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila keterangan
ini tidak sesuai sabagaimana mestinya.

……............................., ……………..............
Hormat kami,

MateraiRp. 6000,-

(NamaLengkap)

FORMULIR I
REKOMENDASI TEKNIS IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
 (Jabatan)

FORMULIR I
REKOMENDASI TEKNIS IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Nomor :
Telp :

Selaku penanggungjawab atas pemenuhan komitmen dari :

Nama Perusahaan :
Alamat Kantor Pusat Perusahaan :
Alamat Lokasi Kegiatan :
No Telp Perusahaan :
Jenis Kegiatan :
Akan melaksanakan pemenuhan komitmen sebagai berikut:
1. Akan melengkapi seluruh persyaratan dan dokumen terkait sesuai
dengan kegiatan pembuangan /pemanfaatan Air Limbah yang
dimohonkan.
2. Akan mentaaati seluruh Persyaratan-persyaratan dan ketentuan
ketentuan terttulis yang berkaitan dengan izin Pembuangan Air Limbah.

Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan pada

prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk menyelesaikan seluruh
pemenuhan komitmen tersebut di atas, dalam jangka waktu yang telah
ditentukan, termasuk apabila di kemudian hari yang belum tercantum dalam
surat pernyataan ini.
Kami bersedia bertanggungjawab atas kerugian yang ditimbulkan yang
diakibatkan dari usaha dan/atau kegiatan, serta bersedia untuk dicabut izin
usaha dan izin komersial atau operasional oleh pejabat berwenang.

Yang menyatakan

Materai 6000 Tandatangan dan cap

………………………………………………………………..
Setingkat manejer yang membidangi urusan lingkungan
 KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Akan melengkapi seluruh persyaratan teknis dan dokumen teknis sesuai

dengan kegiatan pembuangan/pemanfaatan air limbah yang
dimohonkan.
2. Akan mentaati seluruh persyaratan–persyaratan dan ketentuan-
ketentuan teknis yang berkaitan dengan izin pembuangan/ pemanfaatan
air limbah.
3. Kesanggupan mengoperasionalkan Istalasi Pengolahan Air Limbah
(IPAL)/Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL) sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
4. Akan melakukan upaya penanggulangan dan pemulihan fungsi
lingkungan hidup apabila terjadi pencemaran atau pengrusakan
lingkungan hidup.

Demikianlah surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa

ada paksaan dari pihak manapun.

Pasir Pengaraian , 2019

Yang membuat pernyataan,
Materai 6000

……………………………………………………
Direktur
 KOP SURAT
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk alamat dan

domisili perusahaan/kantor/hunian sebagaimana yang telah kami

nyatakan adalah benar adanya.

2. Data yang disampaikan benar dan menjadi tanggung jawab pemohon.

3. Dalam proses perizinan tidak mengeluarkan biaya selain yang yang

ditentukan dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikianlah pakta integritas ini buat dengan sebenar-benarnya. Dan

apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut
tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan
ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan
ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Yang menyatakan

Materai 6000 Tandatangan dan cap

………………………………………………………………..
Setingkat manejer yang membidangi urusan lingkungan
TANDA BUKTI VALIDASI IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH TERINTEGRASI
DENGAN IZIN LINGKUNGAN MELALUI PELAYANAN PERIZINAN
BERUSAHA TERINTEGRASI SECARA ELEKTRONIK
IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE AIR PERMUKAAN
Nama Perusahaan :
Nomor NIB :
Tanggal Permohonan :
1. Pembuangan Air Limbah ke Air Permukaan
Tidak
No Persyaratan Ada Catatan
Ada

1. kajian pembuangan Air Limbah ke

air permukaan oleh Pelaku Usaha
yang memuat informasi yang
meliputi:

a. kapasitas produksi;

b. proses produksi;

c. diagram alir proses produksi;

d. rona lingkungan pembuangan

Air Limbah yang meliputi :

1) identifikasi Badan Air

penerima Air Limbah;

2) arah dan kecepatan air di

Badan Air;

3) kualitas sumber air;

4) Status Mutu dan Kelas Air;

5) daya tampung beban

pencemaran dengan
 Tidak
No Persyaratan Ada Catatan
Ada

mempertimbangkan
morfologi Badan Air dan
topografi;

6) pemanfaatan Badan Air

oleh masyarakat;

7) informasi ekosistem sumber

air termasuk
sensitif area, biota air,
vegetasi, permukiman dan
lain-lain; dan

8) kegiatan lain di sekitar

usaha dan/atau kegiatan.

2. Dokumen mengenai tata letak

(layout) industri keseluruhan dan
penandaan unit yang berkaitan
dengan pengelolaan Air Limbah
yang meliputi :

a. Titik Asupan air baku,

b. unit proses pengolahan air

baku;

c. proses produksi penghasil Air

Limbah;

d. kegiatan pendukung yang

menghasilkan Air Limbah;

e. unit pengolahan Air Limbah;

f. titik penaatan;

g. Titik Pembuangan; dan

h. titik pemantauan kualitas air.

3. Neraca air dan Air Limbah yang

menggambarkan keseluruhan
sistem yang berkaitan dengan
pengelolaan Air Limbah yang
meliputi:

a. sumber dan volume

 Tidak
No Persyaratan Ada Catatan
Ada

pengambilan air baku pada

Titik Asupan;

b. proses pengolahan air bersih;

c. pemanfaatan air baku untuk

proses industri;

d. pemanfaatan air baku untuk

kegiatan kegiatan pendukung
yang menghasilkan Air
Limbah;

e. sistem pengolahan Air Limbah

dan saluran pembuangan;

f. sumber dan volume Air

Limbah;

g. debit Pembuangan Air Limbah

(m3/detik); dan

h. pengelolaan lumpur endap

(sludge), flok, dan padatan
yang terbentuk.

4. Dokumen mengenai deskripsi

dari sistem IPAL meliputi:

a. desain dan uraian mengenai

teknologi pengolahan Air
Limbah yang digunakan;

b. kapasitas IPAL terpasang;

c. kapasitas IPAL sebenarnya;

d. kualitas Air Limbah baik inlet

maupun outlet;
e. lokasi dan titik koordinat inlet
dan outlet;

f. lokasi, titik koordinat, dan

kedalaman Outfall; dan

g. tata letak saluran Air Limbah.

5. Dokumen yang menjelaskan upaya

yang dilakukan dalam
 Tidak
No Persyaratan Ada Catatan
Ada

melakukan pengelolaan Air

Limbah yang meliputi:

a. minimalisasi Air Limbah;

b. efisensi air;

c. efisiensi energi; dan

d. sumber daya yang dilakukan

berkaitan dengan pengelolaan
Air Limbah.

6. Dokumen uraian penanganan

kondisi darurat Pencemaran Air;

7. Prosedur Operasional Standar

tanggap darurat IPAL

8. Pakta integritas
KESIMPULAN : 1. Dokumen Lengkap
2. Dokumen Tidak Lengkap
3. Permohonan Batal

Pasir pengaraian,…………………2019

PEMOHON PETUGAS VALIDASI

(…………………………………) (…………………………………)

Nb : Terhadap Permohonan yang dinyatakan tidak lengkap, pemohon dapat mengajukan

kelengkapan dokumen paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja sejak tanda bukti
ketidaklengkapan dokumen diterbitkan (Pasal 6 ayat 3).