REPUBLIK INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
GANGGUAN INDEPENDENSI
Kepada Yth.
Tortama/Kalan .........
1. ……………………………………………………………………………….......................
2. …………………………………………………………………………………....................
3. ……………………………………………………………………………………….............
Apabila saya menerima penugasan pemeriksaan tersebut, maka independensi saya tidak
sepenuhnya terjamin.
.................,......…………20XX
Menyetujui, Mengetahui, Pengendali Yang Menyatakan,
Pengendali Mutu, Teknis/Ketua Tim,