Anda di halaman 1dari 1

BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

SURAT PERNYATAAN
GANGGUAN INDEPENDENSI

Kepada Yth.
Tortama/Kalan .........

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pemeriksaan…………….[diisi


dengan nama penugasan], dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki gangguan
independensi seperti yang diatur di dalam Standar Pemeriksaan Keuangan Negara dan Kode Etik
BPK, yaitu sebagai berikut.

1. ……………………………………………………………………………….......................

2. …………………………………………………………………………………....................

3. ……………………………………………………………………………………….............

Apabila saya menerima penugasan pemeriksaan tersebut, maka independensi saya tidak
sepenuhnya terjamin.

Mohon dipertimbangkan untuk meninjau kembali posisi penugasan saya dalam


pemeriksaan ……………………………[nama penugasan].

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

.................,......…………20XX
Menyetujui, Mengetahui, Pengendali Yang Menyatakan,
Pengendali Mutu, Teknis/Ketua Tim,

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]


NIP .................................
NIP ................................. NIP .................................

Anda mungkin juga menyukai