4
Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota … Disusun Oleh :
Tahun Anggaran ... Direviu Oleh :
Disetujui Oleh :
BPK RI
……………., ….
Mengetahui, Mengetahui,
Ketua Tim Pengendali Wakil Penanggungjawab/
Pemeriksa, Teknis, Penanggungjawab Pemberi Tugas,