Persetujuan Tindakan Medis

No :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ................... tahun ( LK / PR )
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................
No. KTP/SIM : .....................................................................

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk diberikan tindakan medis

berupa .........................................................................................................................
terhadap : Saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu saya dengan

Nama : .....................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ................... tahun ( LK / PR )
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
No. KTP/SIM : .....................................................................
No. Dental Record : .....................................................................

Yang tujuan, sifat, biaya, & resiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis
tersebut telah cukup dijelaskan oleh dokter gigi & saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran & tanpa
paksaan.

.............................................
Dokter Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )

Saksi 1 Saksi 2
 LEMBAR INFORMASI TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................
Umur : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Dengan ini menyatakan telah diberi Penjelasan *)
□ Untuk dilakukan tindakan
□ Informasi efek samping dan tindakan yang dilakukan
□ Informasi efek samping dan tindakan akan berakibat :
Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya apa
yang diinformasikan.
........................, .............................
Yang membuat pernyataan
Petugas Yang diberi penjelasan

( .............................. ) ( ................................... )

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................
Umur : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Dengan ini menyatakan setuju / tidak setuju *) untuk dilakukan tindakan medis
Terhadap diri saya / istri / suami / anak / ayah / ibu / saudara / teman saya :
Nama : .............................................................................
Umur : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Yang tujuan, sifat, prosedur, serta resiko yang dapat ditimbulkan tindakan medis
tersebut, telah dijelaskan petugas, dan saya telah mengerti dengan sepenuhnya.

........................, .............................
Yang membuat pernyataan
Petugas Saksi Yang diberi penjelasan

( .............................. ) ( .............................. ) ( ................................... )

PEMBERIAN INFORMASI
 Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi / pemberi
Persetujuan*
Jenis Informasi ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosa (WD & DD )
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di Tanda tangan
atas secara benar dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya,
dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama ............................., umur ..... tahun, laki –
laki/ perempuan*, alamat ..................................................... dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukan tindakan .................................. terhadap saya / .....................
saya* bernama ....................., umur ..... tahun,
laki-laki/ perempuan* alamat ................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

............................., tanggal ............................ pukul .............

Yang menyatakan, Saksi

( .....nama jelas........) ( .....nama jelas........) ( .....nama jelas........)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama ............................., umur ..... tahun, laki –
laki/ perempuan*, alamat ..................................................... dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukan tindakan .................................. terhadap saya / .....................
saya* bernama ....................., umur ..... tahun,
laki-laki/ perempuan* alamat ................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila
tindakan tersebut tidak dilakukan.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

............................., tanggal ............................ pukul .............

Yang menyatakan, Saksi

( .....nama jelas........) ( .....nama jelas........) ( .....nama jelas........)

 SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

Nama :
No. RM :

Merah Orange Kuning Hijau Risiko Jatuh

Tanda dan □ Tidak sadarkan □ Nyeri hebat □ Tampak pucat Kondisi stabil □ Menggunakan alat
gejala diri atau pingsan □ Nyeri dada □ Lemas bantu jalan
□ Tidak bernafas □ Sempoyongan
atau kesulitan □ Gangguan pola berjalan
bernafas
□ Nadi tidak □ Menggunakan penutup
teraba atau henti pada setidaknya satu
jantung mata
□ Kejang berulang
atau kejang lama
 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : .....................................................................
SIP : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama : .....................................................................
SIKTIK / SIKP / SIKB : .....................................................................
Jabatan : Asisten Apoteker / Perawat / Bidan Puskesmas
.....................................................................
Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasian.
Di : □ UGD / PONED
□ Rawat Inap.
□ Puskesmas pembantu.
□ Puskesmas keliling.
□ POSKESKEL.
□ Posyandu.
□ Puskesmas Induk.
Pada tanggal : .....................................................................

Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di
Puskesmas ...........................
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah.

Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui ......................, ..................... 20.....

Kepala UPTD Puskesmas ....................... Pemberi Pelimpahan Wewenang

...................................... ......................................

Catatan :
Beri tanda ( √ ) untuk wewenang yang dilimpahkan
Beri tanda ( x ) untuk wewenang yang tidak dilimpahkan
 No Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan Utama :
Tanggal : .................................. Jam : ......................................... ................................................................................................
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPONS AWAL RESPONS AWAL RESPONS AWAL
□ Tidak ada respons □ Merespons suara □ Sadar □ Sadar
□ Merespons nyeri □ KU lemah □ KU baik
□ Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
□ Obstruksi □ Ancaman Obstruksi □ Bebas □ Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
□ Henti nafas (apneu/gasping) □ Sesak nafas □ Sesak nafas □ Normal
□ Sesak nafas berat □ RR > 32x / menit □ RR normal
□ RR < 10x / menit
□ RR > 32x / menit
□ Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
□ Henti jantung □ Nadi irregular □ Nadi kuat □ Nadi kuat
□ Nadi lemah
□ Akral dingin
□ Pengisian kapiler > 2 detik
□ KATEGORI 1 □ KATEGORI 2 □ KATEGORI 3 □ KATEGORI 4
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam : ...................... Petugas Triase,
□ Tindakan di UGD
Rujuk ke .............................
Tanda Tangan & Nama Lengkap
 ALGORITM A TRIASE EMERGENCY SEVERITY INDEX (ESI)

□ YA
□ PERLU TINDAKAN LIVE SAVING / RESUSITASI SEGERA
1
□ TIDAK

□ RESIKO TINGGI
□ YA
□ KEBINGUNGAN / LETARGIS / DISORIENTASI
□ NYERI / DISTRES BERAT
2
□ TIDAK
Pertimban
gan untuk
BEBERAPA JENIS SUMBER DAYA IGD YANG DIBUTUHKAN ? menaikkan
level triase
□ TIDAK ADA□ SATU□ BANYAK (>2)

□ YA □ YA □ YA □ YA

TANDA BAHAYA
UMUR HR (x/mnt) RR (x/mnt) Suhu SpO2
< 3bln > 180 >50 >38 <92%
3bln – 3th >160 >40 >38
3-8 th >140 >30
>8 th >100 >20

□ TIDAK

3
LEVEL TRIASE KONDISI PASIEN
ESI 1 RESUSITASI
ESI 2 EMERGENCY
ESI 3 URGENT
ESI 4 NON URGENT
ESI 5 FALSE EMERGENCY
 CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR / UMUR :
ALAMAT :

CEKLIS
NO KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA
1 Transportasi Rujukan
Sebutkan .........................................
2 Petugas yang mendampingi berkompeten
Sebutkan .........................................
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form Rujukan + resume
6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan / asuransi kesehatan
Sebutkan .........................................
8 Keluarga yang mendampingi
9 Obat-obatan :
I.V line .......................
O2 ..............................
Lain2 .........................

........................, ............................20.....

Ttd Petugas

( ...................................................... )
FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI
LOKAL Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir : /Usia :
Th
No. RM :
Ruangan :
Alamat :

Jam mulai sedasi :

Tanggal :
Nama Obat Vital Sign TIME
NO Yang Dosis R TD 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ 60’
HR
Diberikan R S D

Kesadaran :
Jam selesai Operasi :

PERAWAT DOKTER

( ................................... ) ( ................................... )
 NAMA : UMUR :
LAPORAN OPERASI
BEDAH MINOR
RUANG : NO RM :
NAMA OPERATOR : NAMA ASISTEN : NAMA ASISTEN 2 :

DIAGNOSA PRE OPERASI :

JENIS ANESTESI :
NAMA / MACAM OPERASI BEDAH MINOR :

TANGGAL OPERASI Jam Operasi / Jam Operasi Lama Operasi :

: Mulai : Selesai :

LAPORAN OPERASI

Tanda tangan Operator

No RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
 FORMULIR SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL (SNST)

No Parameter Nilai
1 Apakah pasien terlihat kurus ? Ya 1
Tidak 0
2 Apakah pakaian Anda terasa lebih longgar ? Ya 1
Tidak 0
3 Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan berat badan secara Ya 1
tidak sengaja (5 bulan terakhir) ? Tidak 0
4 Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan selama 1 Ya 1
minggu terakhir ? Tidak 0
5 Apakah Anda menderita suatu penyakit yang mengakibatkan Ya 1
adanya perubahan jumlah atau jenis makanan yang Anda Tidak 0
makan ?
6 Apakah Anda merasa lemah, loyo dan tidak bertenaga ? Ya 1
Tidak 0
7 Pengukuran LILA untuk Ibu Hamil mengalami Resiko KEK Ya 1
jika ≤ 3,5 cm Tidak 0
Total Skor

KESIMPULAN
Total Skor 0 – 2 = Tidak beresiko malnutrisi
Total Skor 0 – 2 = Beresiko malnutrisi

Tanggal Skrining :
Nama Perawat :
Tanda Tangan :
 NRM :
Nama :
JK :
Tanggal Lahir :

FORMULIR ASUPAN GIZI

Identitas Pasien
Pendidikan Pekerjaan Aktivitas Alamat Dokter Pengirim Diagnosa Medis

Alergi Makanan :
Assesmen Gizi
Antropometri
BB Aktual BB Ideal TB LILA IMT Status Gizi

Biokimia

Klinis / Fisik

Riwayat Diet

Riwayat Personal

Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi

Tanggal,
Tanda Tangan

( ........................................ )
 FORMULIR ASUPAN GIZI PADA
DEWASA

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : No. Rekam

Medik :

Diagnosis Medis :

Pengkajian Gizi
Antropometri
TB : IMT :
BB : kg cm kg / m2
Tinggi Lutut : cm LLA : cm

Biokimia

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi

Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI
 MONITORING DAN EVALUASI

Tanda tangan,

( ......................................... )
Tenaga Gizi

FORMAT DISTRIBUSI MAKANAN

Hari / Tanggal :

DISTRIBUSI MAKANAN KET

NO NAMA UMUR DIET RUANG
PAGI SIANG MALAM
1

MENGETAHUI,
KOORDINATOR RAWAT INAP PETUGAS PELAKSANA GIZI
RAWAT INAP

( ............................................ ) ( ............................................ )

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI GIZI

Tanda tangan dan Nama Jelas
Tgl / Waktu Materi Edukasi Keluarga
Pasien Ahli Gizi
Pasien
Tempat :
Waktu :

Media :

Topik :

Tujuan Edukasi :

Materi :
 PERENCANAAN PULANG
(DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN)

Tanggal Masuk : ............................ Ruang/ Bed : ............................

Tanggal Keluar : ............................
Diagnosa :
Dipulangkan dari RS dengan keadaan :
□ Sembuh □ Rawat Jalan
□ Belum Sembuh Sempurna □ Pulang paksa, alasan ................
□ Rujuk/ Alih rawat ke ................ □ Lainnya ....................................
Alat yang terpasang saat pulang dari RS :
□ Tidak ada □ DC □ O2
□ NGT □ IV line □ Lainnya ..............................
Obat yang harus tetap dikonsumsi setelah pulang
Waktu
Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Pemberian

Obat rutin yang dihentikan pemberiannya :

Pemeriksaan lanjutan yang dianjurkan :

- Jenis pemeriksaan .....................................................................................................
- Prosedur
Persiapan ....................................................................................................

Perubahan gaya hidup yang harus dilakukan

□ Aktivitas : .................................................................................................................
.
□ Pola
makan : ..............................................................................................................
□ PHBS / Lingkungan : ................................................................................................
□ Psikologis : ...............................................................................................................
.
□ Kebiasaan
lain : .........................................................................................................
Petunjuk perawatan lanjutan yang harus dilakukan : □ DC □ NGT □ Luka ...........
- Prosedur : ..................................................................................................................
- Yang melakukan : .....................................................................................................
- Frekwensi/
waktu : ....................................................................................................

Saran tindakan yang dilakukan jika terjadi keadaan gawat darurat :

- Unit pelayanan kesehatan atau petugas yang bisa
dihubungi : ..................................
- Tindakan yang
dilakukan : ........................................................................................
Kontrol lanjutan :
- Hari/ tanggal : .........................................................
- Poliklinik/ dokter yang dituju : .....................................................
Dokumen yang dibawakan pulang :
□ Surat keterangan rawat jalan, ke poli ............................................
□ Surat rujukan, kepada ....................................................................
□ Surat keterangan dirawat/ istirahat
□ Surat pengantar pemeriksaan ..................................
kepada ......................................
□ Buku KIA
□ Kartu peserta aspetor KB
□ Hasil pemeriksaan radiologi, antara lain :
□ Hasil pemeriksaan laboratorium, antara lain :

.................., ........................... 20...

Pasien/ Keluarga Pasien Dokter Penanggung Jawab Pasien Perawat/

Bidan

...................................... .................................. ......................

 NAMA :
NO. RM :
RESUME MEDIS UMUR :
RAWAT INAP TGL. MASUK :
TGL KELUAR :
RUANG/ KELAS :
RIWAYAT PEMERIKSAAN

DIAGNOSA

HASIL LABORATORIUM

PERJALANAN PENYAKIT

PROGNOSA

KOMPLIKASI

ANJURAN / RENCANA LANJUT

OBAT – OBAT WAKTU PULANG

................................................. ...................................
Dokter,

( ................................................................. )
 SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Mewakili * orangtua/ anak/ ....................... kami, dengan identitas sebagai berikut :
Nama :
Umur :
Alamat :
No JENIS INFORMASI Belum Disampaikan Sudah Disampaikan
1 Diagnosis dan terapi penyakit
2 Alasan dan tujuan dirujuk
3 Resiko penyakit
4 Transportasi rujukan
5 Resiko / penyulit selama perjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari
dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda √ di kolom
kanannya, dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan,
kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan resiko rujukan tidak dilakukan.
Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI untuk dilakukan Rujukan
terhadap diri *saya sendiri / orang tua / anak / .......................... untuk dirujuk ke RS.
(Lingkari RS yang dipilih)
a. RSUD Arjawingun b. RSUD Waled c. RS Mitra Plumbon
d. RS Pertamina Cirebon e. RS Sumber Waras f. RS Sumber Hurip
g. RSIA Khalisah h. RS Hasna Medika i. RS Permata Cirebon
j. RS UMC k. RS Lain : .................
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
siapapun.
Cirebon, .............................
Petugas, Pasien/Wali,

( ............................. ) ( ............................. )

Saksi 1, Saksi 2,

( ............................. ) ( ............................. )

*Coret yang tidak perlu

 Surat Rujukan
No. Rujukan :
Kode :
Puskesmas :
Kabupaten / Kota : Kode :
DIISI OLEH DOKTER PUSKESMAS
Asal Poli Tgl merujuk :
Nama Pasien Poli Tujuan :
Usia Pasien L / P RS Tujuan :
No. RM Alamat Pasien :
Jaminan Kesehatan BPJS / UMUM / .............
Nomor Jaminan Status : ........... utama /
tanggungan

Hasil Px Fisik
Hasil Ps Penunjang
Diagnosis
Terapi dan Tindakan
Sementara yang diberikan
Edukasi pasien
Alasan merujuk dan
permohonan untuk dokter
rumah sakit
DIISI OLEH DOKTER PENERIMA RUJUKAN DI RS

Hasil Px Fisik
Diagnosis
Terapi dan Tindakan
Pengobatan di RS
Terapi dilanjutkan oleh RS
Pasien ..... di Rumah Sakit
Tindak Lanjut Pengobatan Lanjutan oleh
(Centang salah satu) Puskesmas
dengan : ...............................
Lain-lain :

*Formulir rangkap 1 (hal 1 untuk RS, hal 2 untuk rujukan balik ke puskesmas, hal 3
untuk pasien.
Nama No. RM : [ ][ ][ ][ ][ ]
[ ]
Jenis Kelamin :[ ] Laki-laki [ ] Perempuan
Umur :
Alamat :

PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI KONDISI DI
KONDISI AWAL DALAM TEMPAT
PERJALANAN RUJUKAN
- Airway
- Breathing
RR
- Circulation
 TD
 Nadi E V M E V M E V M
 SaO2
- GCS

KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN / TERAPI

Mengetahui, ..............................,

(Perawat Penerima) (Perawat Perujuk)